Vigo Photonics S.A.

Proxy Solicitation & Information Statement • Dec 14, 2022

VIGO Photonics S.A. ul. Poznańska 129/133 05-850 Ożarów Mazowiecki

ZAWIADOMIENIE O UDZIELENIU PEŁNOMOCNICTWA W POSTACI ELEKTRONICZNEJ

_______________________________________________________________________

Dane Akcjonariusza dokonującego zawiadomienia:

Imię i nazwisko/Firma:* _________________________________________________________

Adres:

Rodzaj i	numer	dokumentu	tożsamości/Nazwa rejestrze:*_______________	rejestru	i	numer	wpisu	w
			PESEL:* __________
			Numer telefonu oraz email: ____________
papierów		posiadający ___ (	liczba akcji Ożarowie Mazowieckim (wpisanej do rejestru przedsiębiorców Krajowego Rejestru Sądowego prowadzonego przez Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy w Warszawie, XIV Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem KRS 0000113394), zapisanych na rachunku wartościowych	)** akcji VIGO Photonics S.A. z siedzibą w				w
( nazwa stycznia 2023 Walnym	instytucji ________ Zgromadzeniu	prowadzącej ( seria i	___________ ), rachunek głosów ) liczba Zgromadzeniu VIGO Photonics S.A. z siedzibą w Ożarowie Mazowieckim zwołanym na dzień 17 roku, potwierdzonych imiennym zaświadczeniem o prawie uczestnictwa w numer	uprawniających głosów na _________,	Nadzwyczajnym	do	wykonywania	Walnym
legitymującemu (rodzaj	i numer	wystawionym w dniu _______; się/wpisanemu dokumentu	informuję, że w dniu ____ roku zostało udzielone pełnomocnictwo w postaci elektronicznej _______ do rejestru________ tożsamości/nazwa rejestru i numer w rejestrze),				(Imię i nazwisko/Firma), PESEL:
Poznańskiej 129/133.	_________		do reprezentowania Walnym Zgromadzeniu VIGO Photonics S.A. z siedzibą w Ożarowie Mazowieckim zwołanym na dzień 17 stycznia 2023 roku w siedzibie VIGO Photonics S.A. w Ożarowie Mazowieckim przy ul.	Akcjonariusza		na	Nadzwyczajnym

□ Do zawiadomienia dołączam udzielone pełnomocnictwo w postaci pliku PDF.

□ Do zawiadomienia dołączam dokumenty umożliwiające weryfikację Akcjonariusza w postaci plików PDF.

Miejsce, data i podpis Akcjonariusza / osób uprawnionych do reprezentowania Akcjonariusza

______________________________________

* Niepotrzebne skreślić.

** Jeżeli Akcjonariusz posiada akcje zapisane na więcej niż jednym rachunku papierów wartościowych i ustanawia oddzielnych Pełnomocników do wykonywania praw z akcji zapisanych na każdym z rachunków, należy wpisać ilość akcji z danego rachunku papierów wartościowych.