Zortrax Spolka Akcyjna W Restrukturyzacji

Proxy Solicitation & Information Statement • Dec 23, 2022

PEŁNOMOCNICTWO DO UCZESTNICTWA W NADZWYCZAJNYM WALNYM ZGROMADZENIU SPÓŁKI POD FIRMĄ ZORTRAX SPÓŁKA AKCYJNA Z SIEDZIBĄ W OLSZTYNIE ("SPÓŁKA")

AKCJONARIUSZ (OSOBA FIZYCZNA):

Imię i nazwisko:__________________________

Nr i seria dowodu osobistego:________________

Nr PESEL:_______________________________

Ilość posiadanych akcji Spółki.: ______________

Adres zamieszkania Akcjonariusza:

Ulica i numer lokalu:_______________________

Kraj, miasto i kod pocztowy: ________________

Kontakt e-mail: ___________________________

Kontakt telefoniczny:	____
dalej "Akcjonariusz"

AKCJONARIUSZ (INNY NIŻ OSOBA FIZYCZNA):

Nazwa :__________________________________

Nazwa i nr rejestru: ________________________

Nr REGON:______________________________

Nr NIP: _________________________________

Ilość posiadanych akcji Spółki.: ______________

Adres siedziby:

Ulica i numer lokalu:_______________________

Kraj, miasto i kod pocztowy:

Kontakt e-mail: ___________________________

Kontakt telefoniczny: ______________________

dalej "Akcjonariusz"

PEŁNOMOCNIK (OSOBA FIZYCZNA):

Imię i nazwisko:_____________
Nr i seria dowodu osobistego:_________
Nr PESEL:____________
Nr NIP: ______________
Adres zamieszkania:
Ulica i numer lokalu:__________
Kraj, miasto i kod pocztowy: _________
Dane kontaktowe: ____________ dalej "Pełnomocnik"

PEŁNOMOCNIK (INNY NIŻ OSOBA FIZYCZNA):

Nazwa :______________
Nazwa i nr rejestru: ___________
Nr REGON:___________
Nr NIP: ______________
Adres siedziby:
Ulica i numer lokalu:__________
Kraj, miasto i kod pocztowy: _________
Dane kontaktowe: ____________

dalej "Pełnomocnik"

Strona 2 z 3 Ja/ My* niżej podpisany/podpisani*, będący akcjonariuszem spółki pod firmą Zortrax Spółka Akcyjna ("Spółka") niniejszym udzielam/udzielamy* Pełnomocnikowi pełnomocnictwa do reprezentowania Akcjonariusza na Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Spółki ("NWZ"), które zostało zwołane na dzień 19 stycznia 2023 r. na godz. 10:00 w Olsztynie. Pełnomocnik uprawniony jest do wykonywania wszelkich uprawnień Akcjonariusza wynikających z posiadanych przez Akcjonariusza akcji w trakcie wyżej wskazanego NWZ, a w szczególności do udziału w NWZ i zabierania głosu w jego toku, do podpisania listy obecności oraz do wykonywania prawa głosu w imieniu Akcjonariusza.

Pełnomocnictwo jest ważne do dnia zakończenia NWZ.

Pełnomocnik może/nie może* udzielać dalszych pełnomocnictw.

Uwagi:

• 1) liczba akcji, z których wykonywane będzie prawo głosu: _________________________________
• 2) numer telefonu oraz adres e-mail Akcjonariusza, a także numer telefonu i adres e-mail Pełnomocnika, za pośrednictwem których Spółka będzie mogła komunikować się z Akcjonariuszem i Pełnomocnikiem w celu weryfikacji ważności pełnomocnictwa udzielonego w postaci elektronicznej oraz identyfikacji Akcjonariusza i Pełnomocnika
  • a) dla Akcjonariusza: __________________________________________________________
  • b) dla Pełnomocnika: __________________________________________________________

---

data, miejscowość i podpis akcjonariusza lub osób reprezentujących akcjonariusza

(*niewłaściwe skreślić)