ACTION S.A.

Environmental & Social Information • Mar 15, 2023

---

author: "Karolina Wojcieszak"
date: 2023-03-14 13:00:00+00:00
processor: python-docx+mammoth
status: success

---

……………………………., dnia ……………………..r.

FORMULARZ PEŁNOMOCNICTWA

AKCJONARIUSZ

Imię i nazwisko:…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Nr i seria dowodu osobistego lub KRS/Nr Rejestru: ……………………………………………………………………………………………………...

Nazwa organu wydającego

dokument tożsamości/ organu rejestrowego: ……………………………………………………………………………………………………………..

Nr PESEL/NIP Akcjonariusza: ………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Adres zamieszkania / adres siedziby podmiotu: …………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……

Numer telefonu: ………………………………………………….

Adres e-mail: ……………………………………………………….

Liczba reprezentowanych akcji ACTION S.A.……………………………… - zgodnie z imiennym zaświadczeniem o prawie

uczestnictwa w Walnym Zgromadzeniu Spółki wystawionym przez:

…………………………...………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………….

niniejszym ustanawia pełnomocnikiem Pana/Panią:

Imię i nazwisko:……………………………………………………………………………………………………………….…………………………………..……….

Nr i seria dowodu osobistego Pełnomocnika: ………………………………………………………………..…………………………………….……...

Nazwa organu wydającego dokument tożsamości: …………………………………………………..…………………………………………..……..

Nr PESEL Pełnomocnika: ……..………………………………………………………………………………………………………………………….……….…..

Adres zamieszkania / adres siedziby podmiotu: ……………………………………………………………………………………………...……………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……

Numer telefonu: ………………………………………………….

Adres e-mail: ……………………………………………………….

do reprezentowania Akcjonariusza i wykonywania prawa głosu na Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Akcjonariuszy ACTION S.A. z siedzibą w Zamieniu zwołanym na dzień 14 kwietnia 2023 roku.

Pełnomocnik uprawniony jest do .............................................................................................................. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

…………………………………….

Podpis Akcjonariusza

UCHWAŁA nr 1

Nadzwyczajnego Walnego Zgromadzenia Akcjonariuszy

Spółki pod Firmą: ACTION Spółka Akcyjna

z dnia 14.04.2023 roku

w sprawie wyboru Przewodniczącego Zgromadzenia

Głosowanie:

• Za …………………………….....………… (ilość głosów)
• Przeciw ………………………………......... (ilość głosów)
• Wstrzymuję się ………………………...….. (ilość głosów)

W przypadku głosowania przeciwko uchwale nr 1 w sprawie wyboru Przewodniczącego Zgromadzenia, Akcjonariusz może poniżej wyrazić sprzeciw z prośbą o wpisanie do protokołu.

Treść sprzeciwu*: ………………………………………………………..............................................................…………………………….....…

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Instrukcje dotyczące sposobu głosowania przez pełnomocnika w sprawie podjęcia uchwały nr 1 w sprawie wyboru Przewodniczącego Zgromadzenia.

Treść instrukcji*:………………………………………………………………........………………………………………………………………………………..…

……………………………………………………………………………………..........………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………...........………………………………………………………………………………..

………………………………………..

Podpis Akcjonariusza

* w przypadku nie wyrażania sprzeciwu/braku instrukcji, miejsca wykropkowane należy przekreślić.

UCHWAŁA nr 2

Nadzwyczajnego Walnego Zgromadzenia Akcjonariuszy

Spółki pod Firmą: ACTION Spółka Akcyjna

z dnia 14.04.2023 roku

w sprawie przyjęcia porządku obrad

Głosowanie:

• Za …………………………….....………… (ilość głosów)
• Przeciw ………………………………......... (ilość głosów)
• Wstrzymuję się ………………………...….. (ilość głosów)

W przypadku głosowania przeciwko uchwale nr 2 w sprawie przyjęcia porządku obrad, Akcjonariusz może poniżej wyrazić sprzeciw z prośbą o wpisanie do protokołu.

Treść sprzeciwu*: ……………………………………………………….....................................................................................................

………………………………………………………………………………………...........……………………………………………………………….…..……….…….

………………………………………………………………………………………...........…………………………………………………………………..……..……….

Instrukcje dotyczące sposobu głosowania przez pełnomocnika w sprawie podjęcia uchwały nr 2 w sprawie przyjęcia porządku obrad.

Treść instrukcji*:………………………………………………………………........……………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………..........………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………...........……………………………………………………………………….………….

……………………………………

Podpis Akcjonariusza

* w przypadku nie wyrażania sprzeciwu/braku instrukcji, miejsca wykropkowane należy przekreślić.

UCHWAŁA nr 3

Nadzwyczajnego Walnego Zgromadzenia Akcjonariuszy

Spółki pod Firmą: ACTION Spółka Akcyjna

z dnia 14.04.2023 roku

w sprawie zmiany Uchwały nr 3 Nadzwyczajnego Walnego Zgromadzenia Akcjonariuszy Spółki pod Firmą: ACTION Spółka Akcyjna z dnia 26.10.2022 roku w sprawie upoważnienia Zarządu Spółki do nabywania akcji własnych Spółki

Głosowanie:

• Za …………………………….....………… (ilość głosów)
• Przeciw ………………………………......... (ilość głosów)
• Wstrzymuję się ………………………...….. (ilość głosów)

W przypadku głosowania przeciwko uchwale nr 3 w sprawie zmiany Uchwały nr 3 Nadzwyczajnego Walnego Zgromadzenia Akcjonariuszy Spółki pod Firmą: ACTION Spółka Akcyjna z dnia 26.10.2022 roku w sprawie upoważnienia Zarządu Spółki do nabywania akcji własnych Spółki,Akcjonariusz może poniżej wyrazić sprzeciw z prośbą o wpisanie do protokołu.

Treść sprzeciwu*: ……………………………………………………….....................................................................................................

………………………………………………………………………………………...........……………………………………………………………….…..……….…….

………………………………………………………………………………………...........…………………………………………………………………..……..……….

Instrukcje dotyczące sposobu głosowania przez pełnomocnika w sprawie podjęcia uchwały nr 3 w sprawie zmiany Uchwały nr 3 Nadzwyczajnego Walnego Zgromadzenia Akcjonariuszy Spółki pod Firmą: ACTION Spółka Akcyjna z dnia 26.10.2022 roku w sprawie upoważnienia Zarządu Spółki do nabywania akcji własnych Spółki.

Treść instrukcji*:………………………………………………………………........……………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………..........………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………...........……………………………………………………………………….………….

……………………………………

Podpis Akcjonariusza

* w przypadku nie wyrażania sprzeciwu/braku instrukcji, miejsca wykropkowane należy przekreślić.

UCHWAŁA nr 4

Nadzwyczajnego Walnego Zgromadzenia Akcjonariuszy

Spółki pod Firmą: ACTION Spółka Akcyjna

z dnia 14.04.2023 roku

w sprawie zmiany Uchwały nr 5 Nadzwyczajnego Walnego Zgromadzenia Akcjonariuszy Spółki pod Firmą: ACTION Spółka Akcyjna z dnia 26.10.2022 roku w sprawie utworzenia kapitału rezerwowego na sfinansowanie nabycia akcji własnych

Głosowanie:

• Za …………………………….....………… (ilość głosów)
• Przeciw ………………………………......... (ilość głosów)
• Wstrzymuję się ………………………...….. (ilość głosów)

W przypadku głosowania przeciwko uchwale nr 4 w sprawie zmiany Uchwały nr 5 Nadzwyczajnego Walnego Zgromadzenia Akcjonariuszy Spółki pod Firmą: ACTION Spółka Akcyjna z dnia 26.10.2022 roku w sprawie utworzenia kapitału rezerwowego na sfinansowanie nabycia akcji własnych, Akcjonariusz może poniżej wyrazić sprzeciw z prośbą o wpisanie do protokołu.

Treść sprzeciwu*: ……………………………………………………….....................................................................................................

………………………………………………………………………………………...........………………………………………………………………………….……….

………………………………………………………………………………………...........……………………………………………………………………………….….

Instrukcje dotyczące sposobu głosowania przez pełnomocnika w sprawie podjęcia uchwały nr 4 w sprawie zmiany Uchwały nr 5 Nadzwyczajnego Walnego Zgromadzenia Akcjonariuszy Spółki pod Firmą: ACTION Spółka Akcyjna z dnia 26.10.2022 roku w sprawie utworzenia kapitału rezerwowego na sfinansowanie nabycia akcji własnych.

Treść instrukcji*:………………………………………………………………........……………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………..........………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………...........……………………………………………………………………….………….

……………………………..………

Podpis Akcjonariusza

* w przypadku nie wyrażania sprzeciwu/braku instrukcji, miejsca wykropkowane należy przekreślić.

UCHWAŁA nr 5

Nadzwyczajnego Walnego Zgromadzenia Akcjonariuszy

Spółki pod Firmą: ACTION Spółka Akcyjna

z dnia 14.04.2023 roku

poniesienia kosztów zwołania i odbycia Nadzwyczajnego Walnego Zgromadzenia

Głosowanie:

• Za …………………………….....………… (ilość głosów)
• Przeciw ………………………………......... (ilość głosów)
• Wstrzymuję się ………………………...….. (ilość głosów)

W przypadku głosowania przeciwko uchwale nr 5 w sprawie poniesienia kosztów zwołania i odbycia Nadzwyczajnego Walnego Zgromadzenia, Akcjonariusz może poniżej wyrazić sprzeciw z prośbą o wpisanie do protokołu.

Treść sprzeciwu*: ……………………………………………………….....................................................................................................

………………………………………………………………………………………...........…………………………………………………………………………..………

………………………………………………………………………………………...........……………………………………………………………………………….….

Instrukcje dotyczące sposobu głosowania przez pełnomocnika w sprawie podjęcia uchwały nr 5 w sprawie poniesienia kosztów zwołania i odbycia Nadzwyczajnego Walnego Zgromadzenia.

Treść instrukcji*:………………………………………………………………........……………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………..........……………………………………………………………………….………..…

…………………………………………………………………………………………...........……………………………………………………………………………….

…………………………………………….

Podpis Akcjonariusza

* w przypadku nie wyrażania sprzeciwu/braku instrukcji, miejsca wykropkowane należy przekreślić.