Ten Square Games S.A.

Proxy Solicitation & Information Statement • May 18, 2023

Oświadczenie

Ja, niżej podpisany(a),…………………………………………………………………………………………………… będąc Akcjonariuszem/reprezentując Akcjonariusza ……………………………………………………… ……………………………………………………………………………… * Spółki Ten Square Games S.A. z siedzibą we Wrocławiu, niniejszym wyrażam wolę udziału w Walnym Zgromadzeniu tej Spółki zwołanym na dzień 14 czerwca 2023 roku zdalnie, przy wykorzystaniu środków komunikacji elektronicznej. Oświadczam, iż jako Akcjonariusz będę uczestniczył w Walnym Zgromadzeniu w tej formie osobiście* Oświadczam, iż jako Akcjonariusz będę uczestniczył w Walnym Zgromadzeniu w tej formie poprzez pełnomocnika* Oświadczam, iż jestem uprawniony do reprezentacji akcjonariusza, co potwierdzają przedłożone Spółce dokumenty oraz, że będę uczestniczył w Walnym Zgromadzeniu w tej formie osobiście.* Oświadczam, iż jestem uprawniony do reprezentacji akcjonariusza, co potwierdzają przedłożone Spółce dokumenty oraz, że będę uczestniczył w Walnym Zgromadzeniu w tej formie poprzez Pełnomocnika.* Oświadczam, że będę uczestniczył w Walnym Zgromadzeniu z liczbą akcji:………………… słownie:………………………………………………………………………………………………………………..., która zostanie wykazana w rejestrze akcjonariuszy uprawnionych do uczestniczenia w Walnym Zgromadzeniu Spółki, sporządzonym przez Krajowy Depozyt Papierów Wartościowych S.A. Akceptuję wszystkie ogłoszone i opublikowane przez Spółkę warunki i następstwa udziału w Walnym Zgromadzeniu zdalnie, przy wykorzystaniu środków komunikacji elektronicznej. Dane Akcjonariusza/Osoby reprezentującej* Akcjonariusza upoważnionego/upoważnionej* do udziału w Walnym Zgromadzeniu zdalnie, przy wykorzystaniu środków komunikacji elektronicznej:

Imię i nazwisko: …………………………………………………
Adres:…………………………………………………………………………………………………………….
PESEL: …………………………………………………………………………………………………………………
Nr dowodu osobistego/paszportu*:……………………………………………………………………………….
Adres poczty elektronicznej do kontaktu i przesłania login-u: …………………………………………
Nr telefonu do kontaktu / przesłania hasła dologin-u:…………………………………………………
Podpis(y) Akcjonariusza/Osób uprawnionych do reprezentowania Akcjonariusza*:

imię i nazwisko (funkcja) imię i nazwisko (funkcja)

miejscowość i data miejscowość i data

*niepotrzebne skreślić