Xbs Pro Log Spolka Akcyjna

Proxy Solicitation & Information Statement • May 19, 2023

Formularze pełnomocnictw

dotyczące Nadzwyczajnego Walnego Zgromadzenia XBS PRO-LOG S.A. z siedzibą w Pruszkowie zwołanego na dzień 12 czerwca 2023 roku.

WZÓR PEŁNOMOCNICTWA UDZIELANEGO PRZEZ OSOBĘ FIZYCZNĄ

Ja niżej podpisany/-a (zwany/-a dalej "Akcjonariuszem"):
Dane Akcjonariusza:
Imię i nazwisko: ________
Adres zamieszkania: ________
Nr PESEL: ________
Nr dowodu osobistego (paszportu): ________
Adres e-mail: ________
uprawniony/-a do udziału w zwołanym na dzień 12 czerwca 2023 roku Nadzwyczajnym Walnym
Zgromadzeniu XBS PRO-LOG S.A. z siedzibą w Pruszkowie, udzielam niniejszym pełnomocnictwa i
upoważniam
Dane Pełnomocnika:
Imię i nazwisko: ________
Adres zamieszkania: ________
Nr PESEL: ________
Nr dowodu osobistego (paszportu): ________
Adres e-mail: ________
(zwanego/-ą dalej "Pełnomocnikiem"):

do reprezentowania Akcjonariusza, uczestniczenia w imieniu i na rzecz Akcjonariusza oraz wykonywania prawa głosu na Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu XBS PRO-LOG S.A. z siedzibą w Pruszkowie zwołanym na dzień 12 czerwca 2023 roku, zgodnie z ogłoszonym porządkiem obrad.

Na mocy niniejszego pełnomocnictwa Pełnomocnik upoważniony jest do wykonywania w imieniu Akcjonariusza wszystkich uprawnień przysługujących Akcjonariuszowi na Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu z akcji XBS PRO-LOG S.A. w liczbie ________________ (słownie: __________________________________).

Dodatkowe informacje, klauzule, wyłączenia, szczególne uprawnienia Pełnomocnika, w szczególności informacja, czy pełnomocnikowi przysługuje prawo udzielania dalszych pełnomocnictw:

_______________________

Data i podpis Akcjonariusza

WZÓR PEŁNOMOCNICTWA UDZIELANEGO PRZEZ OSOBĘ PRAWNĄ

Ja niżej podpisany/-a (My niżej podpisani) działając w imieniu Akcjonariusza:
Dane Akcjonariusza:
Nazwa (Firma): ________
Adres siedziby: ________
Nr REGON: ________
Nr właściwego rejestru: ________
Adres e-mail: ________
uprawnionego do udziału w zwołanym na dzień 12 czerwca 2023 roku Nadzwyczajnym Walnym
Zgromadzeniu XBS PRO-LOG S.A. z siedzibą w Pruszkowie, udzielam(-y) niniejszym pełnomocnictwa i
upoważniam (-y)
Dane Pełnomocnika:
Imię i nazwisko: ________
Adres zamieszkania: ________
Nr PESEL: ________
Nr dowodu osobistego (paszportu): ________
Adres e-mail: ________
(zwanego/-ą dalej "Pełnomocnikiem"):

do reprezentowania Akcjonariusza, uczestniczenia w imieniu i na rzecz Akcjonariusza oraz wykonywania prawa głosu na Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu XBS PRO-LOG S.A.. z siedzibą w Pruszkowie zwołanym na dzień 12 czerwca 2023 roku, zgodnie z ogłoszonym porządkiem obrad.

Na mocy niniejszego pełnomocnictwa Pełnomocnik upoważniony jest do wykonywania w imieniu Akcjonariusza wszystkich uprawnień przysługujących Akcjonariuszowi na Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu z akcji XBS PRO-LOG S.A. w liczbie ________________ (słownie: __________________________________).

Dodatkowe informacje, klauzule, wyłączenia, szczególne uprawnienia Pełnomocnika, w szczególności informacja, czy pełnomocnikowi przysługuje prawo udzielania dalszych pełnomocnictw:

_______________________________ Data i podpis Akcjonariusza