Qubicgames Spolka Akcyjna

Proxy Solicitation & Information Statement • May 30, 2023

PEŁNOMOCNICTWO DO REPREZENTACJI AKCJONARIUSZA INNEGO NIŻ OSOBA FIZYCZNA NA ZWYCZAJNYM WALNYM ZGROMADZENIU SPÓŁKI POD FIRMĄ QUBICGAMES SPÓŁKA AKCYJNA Z SIEDZIBĄ W SIEDLCACH ZWOŁANYM NA DZIEŃ 27 CZERWCA 2023 R.

1. Dane Akcjonariusza

Nazwa
Adres siedziby
Numer KRS
Dane rejestrowe Akcjonariusza zagranicznego
Liczba akcji

2. Dane Pełnomocnika

Imię
Nazwisko
Seria i numer dowodu tożsamości
PESEL (dot. obywateli polskich)

Działając w imieniu ______________ będącej Akcjonariuszem spółki pod firmą QubicGames S.A. z siedzibą przy ul. Katedralnej 16 w Siedlcach, wpisanej do Rejestru Przedsiębiorców Krajowego Rejestru Sądowego przez Sąd Rejonowy Lublin-Wschód w Lublinie z siedzibą w Świdniku, VI Wydział Gospodarczy KRS, pod numerem 0000598476 ("Spółka"), udzielam niniejszym wskazanemu wyżej pełnomocnikowi prawa do reprezentowania Akcjonariusza na Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Spółki zwołanym na dzień 27 czerwca 2023 r.

Niniejsze pełnomocnictwo upoważnia w zakresie wykonywania uprawnień Akcjonariusza wynikających ze wszystkich akcji Akcjonariusza / z ____________ akcji przysługujących Akcjonariuszowi.

Pełnomocnik jest upoważniony/nie jest upoważniony* do ustanawiania dalszych pełnomocników.

______________________________________________________________________________

Znając konsekwencje karne składania fałszywych oświadczeń potwierdzam, że powyższe informacje są prawdziwe i zgodne ze stanem faktycznym.

Uwagi dodatkowe:

Miejsce i data wystawienia

______________________________

______________________________

Podpis osoby upoważnionej do reprezentacji Akcjonariusza

* - niepotrzebne skreślić