Qubicgames Spolka Akcyjna

Proxy Solicitation & Information Statement • May 30, 2023

PEŁNOMOCNICTWO DO REPREZENTACJI AKCJONARIUSZA BĘDĄCEGO OSOBĄ FIZYCZNĄ NA ZWYCZAJNYM WALNYM ZGROMADZENIU SPÓŁKI POD FIRMĄ QUBICGAMES SPÓŁKA AKCYJNA Z SIEDZIBĄ W SIEDLCACH ZWOŁANYM NA DZIEŃ 27 CZERWCA 2023 R.

1. Dane Akcjonariusza

Imię
Nazwisko
Seria i numer dowodu tożsamości
PESEL (dot. obywateli polskich)
Liczba akcji

2. Dane Pełnomocnika

Imię
Nazwisko
Seria i numer dowodu tożsamości
PESEL (dot. obywateli polskich)

Działając w imieniu własnym, jako Akcjonariusz spółki pod firmą QubicGames S.A. spółka akcyjna z siedzibą przy ul. Katedralnej 16 w Siedlcach, wpisanej do Rejestru Przedsiębiorców Krajowego Rejestru Sądowego przez Sąd Rejonowy Lublin-Wschód w Lublinie z siedzibą w Świdniku, VI Wydział Gospodarczy KRS, pod numerem 0000598476 ("Spółka"), udzielam niniejszym wskazanemu wyżej pełnomocnikowi prawa do reprezentowania mnie na Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Spółki zwołanym na dzień 27 czerwca 2023 r.

Niniejsze pełnomocnictwo upoważnia w zakresie wykonywania uprawnień Akcjonariusza wynikających ze wszystkich akcji Akcjonariusza / z _______________ akcji przysługujących Akcjonariuszowi.

Pełnomocnik jest upoważniony/nie jest upoważniony* do ustanawiania dalszych pełnomocników.

Znając konsekwencje karne składania fałszywych oświadczeń potwierdzam, że powyższe informacje są prawdziwe i zgodne ze stanem faktycznym.

______________________________________________________________________________________

Uwagi dodatkowe:

Miejsce i data wystawienia

______________________________

______________________________

Podpis Akcjonariusza

* - niepotrzebne skreślić