Kupiec Spolka Akcyjna

Proxy Solicitation & Information Statement • May 31, 2023

PEŁNOMOCNICTWO

do reprezentacji na Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Kupiec Spółka Akcyjna z siedzibą w Tarnowie.

I. DANE AKCJONARIUSZA

Imię:
Nazwisko:
Seria i numer dowodu osobistego/paszportu:
PESEL
Telefon:
Adres e-mail:

II. DANE PEŁNOMOCNIKA

Imię:
Nazwisko:
Seria i numer dowodu osobistego/paszportu:
PESEL
Telefon:
Adres e-mail:

Niniejszym udzielam wskazanemu powyżej Pełnomocnikowi tj. _________________________ pełnomocnictwa do reprezentowania mnie - Akcjonariusza na Walnym Zgromadzeniu Kupiec Spółka Akcyjna z siedzibą w Tarnowie zwołanym na dzień 30 czerwca 2023 r.

Niniejsze pełnomocnictwo upoważnia Pełnomocnika do wykonywania w moim imieniu wszystkich uprawnień przysługujących mi z _____________________ akcji Kupiec Spółka Akcyjna zgodnie z imiennym zaświadczeniem o prawie uczestnictwa w Walnym Zgromadzeniu Spółki wystawionym przez:

__________________________________________________________________________________

_________nr __________________________, zgodnie z instrukcjami Akcjonariusza / według uznania

Wyżej wymieniony pełnomocnik pozostaje umocowany do reprezentowania Akcjonariusza na Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu również w przypadku ogłoszenia przerwy w obradach Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia.

Pełnomocnik upoważniony jest/nie jest upoważniony* do ustanawiania dalszych pełnomocników.

Znając konsekwencje karne składania fałszywych oświadczeń potwierdzam/potwierdzamy, że powyższe informacje są prawdziwie i zgodne ze stanem faktycznym.

Uwagi dodatkowe:

Miejsce wystawienia______________________

Data wystawiania________________________

Podpis Akcjonariusza _____________________

*niepotrzebne skreślić