Foothills Spolka Akcyjna

Proxy Solicitation & Information Statement • Jun 1, 2023

Wzór

………………………………… (miejscowość i data)

Pełnomocnictwo udzielane przez osoby prawne i spółki osobowe do uczestnictwa w Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu FOOTHILLS S.A. z siedzibą w Krakowie zwołanym na dzień 28 czerwca 2023 roku

Ja niżej podpisany / My niżej podpisani
Imię i nazwisko ………………………………………………………………………………………………………………………………………
Adres e-mail ………………………………………………………… nr telefonu………………………………………………………
oraz
Imię i nazwisko ………………………………………………………………………………………………………………………………………
Adres e-mail ……………………………………………………… nr telefonu …………….……………
uprawnieni do działania w imieniu
(firma Akcjonariusza) z siedzibą w …………. , wpisanej do ……… pod numerem ………, oświadczamy,
że ……………………………………………………… (firma Akcjonariusza) jest Akcjonariuszem FOOTHILLS S.A. z
siedzibą w Krakowie uprawnionym z ……………………… (słownie: ………………………………………) akcji
zwykłych na okaziciela FOOTHILLS S.A. z siedzibą w Krakowie

i niniejszym upoważniam/y:

		Pana/Panią …………………………………………… (imię i nazwisko), posiadającego/ą PESEL ……………………….
			legitymującego/ą się ……… (wskazać rodzaj i numer dokumentu
			tożsamości), nr telefonu, adres e-mail ………………………………
		albo ……………………………………………………… (firma podmiotu) z siedzibą w …………………………………,
		adresem …………………………….……………………… wpisanego do pod
numerem nr telefonu , adres e-mail:
……………………………. do reprezentowania Akcjonariusza na Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu spółki
FOOTHILLS S.A. z siedzibą w Krakowie zwołanym na dzień 28 czerwca 2023 roku w Krakowie, a w
szczególności do udziału oraz do głosowania w imieniu Akcjonariusza z ……….…………… (słownie:
………………………) akcji / ze wszystkich akcji* według uznania pełnomocnika / zgodnie z instrukcjami
Akcjonariusza.*
Wyżej wymieniony		pełnomocnik	pozostaje	umocowany	do	reprezentowania
……………………………….……………… (firma Akcjonariusza) na Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Spółki
również w przypadku ogłoszenia przerwy w obradach Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia Spółki.

Pełnomocnik jest upoważniony / nie jest upoważniony* do udzielania dalszego pełnomocnictwa.

Załączniki:

• odpis z rejestru Akcjonariusza

……………………………………………………..

(imię i nazwisko Akcjonariusza)

* niepotrzebne skreślić