Foothills Spolka Akcyjna

Proxy Solicitation & Information Statement • Jun 1, 2023

Wzór

………………………… (miejscowość i data)

Pełnomocnictwo udzielane przez osoby fizyczne do uczestnictwa w Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu FOOTHILLS S.A. z siedzibą w Krakowie zwołanym na dzień 28 czerwca 2023 roku

							Ja niżej podpisany/a …………………………………. (imię i nazwisko), posiadający/a PESEL……….………
legitymujący/a		się	dowodem	osobistym	nr	………………,	wydanym	przez
							, zamieszkały/a …………………………
							(adres) adres e-mail nr telefonu …………………………………
							oświadczam, że jestem Akcjonariuszem FOOTHILLS S.A. z siedzibą w Krakowie, uprawnionym z
							………………… (słownie: ………………………………….…………) akcji zwykłych na okaziciela FOOTHILLS S.A. z
	siedzibą w Krakowie

i niniejszym upoważniam:

Pana/Panią ……………………………………………					(imię i nazwisko), posiadającego/ą PESEL……….………
legitymującego/ą się ………					(wskazać rodzaj i numer dokumentu
tożsamości)	nr	telefonu				,	adres	email
albo …………………………………………… (firma podmiotu) z siedzibą w
………………………………………………, adres					……………….……………………………………………,		wpisanego	do
pod numerem nr telefonu …………………………………
adres e-mail

do reprezentowania mnie na Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu spółki FOOTHILLS S.A. z siedzibą w Krakowie zwołanym na dzień 28 czerwca 2023 roku w Krakowie, a w szczególności do udziału i do głosowania w moim imieniu z ……….......... (słownie:………….……………………) akcji / ze wszystkich akcji* według uznania pełnomocnika/ zgodnie z instrukcjami Akcjonariusza.*

Wyżej wymieniony pełnomocnik pozostaje umocowany do reprezentowania ……………………………………………….……………… (imię i nazwisko Akcjonariusza) na Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Spółki również w przypadku ogłoszenia przerwy w obradach Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia Spółki.

Pełnomocnik jest upoważniony / nie jest upoważniony* do udzielania dalszego pełnomocnictwa.

…………………………………………………….. (imię i nazwisko Akcjonariusza)

* niepotrzebne skreślić