Energy Spolka Akcyjna

Proxy Solicitation & Information Statement • Jun 1, 2023

PEŁNOMOCNICTWO

do reprezentacji na Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Devo Energy S.A. z siedzibą w Warszawie

I. DANE AKCJONARIUSZA

Nazwa:
Adres:
Sąd Rejestrowy oraz Wydział:
Nr KRS
Kapitał:
Dane Rejestrowe Podmiotu Zagranicznego:
Telefon:
Email:

II. DANE PEŁNOMOCNIKA

Imię:
Nazwisko:
Seria i nr dowodu osobistego/paszportu:
PESEL:
Telefon:
Adres e-mail:

Niniejszym udzielam wskazanemu powyżej Pełnomocnikowi tj. _________________________ pełnomocnictwa do reprezentowania mnie - Akcjonariusza na Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Devo Energy S.A. z siedzibą w Warszawie zwołanym na dzień 28 czerwca 2023 r. Niniejsze pełnomocnictwo upoważnia Pełnomocnika do wykonywania w moim imieniu wszystkich uprawnień przysługujących mi z _____________________ ¹ akcji Devo Energy S.A. z siedzibą w Warszawie zgodnie z imiennym zaświadczeniem o prawie uczestnictwa w Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Spółki wystawionym przez:

__________ nr __________________________.

Pełnomocnik upoważniony jest/nie jest upoważniony² do ustanawiania dalszych pełnomocników.

Znając konsekwencje karne składania fałszywych oświadczeń potwierdzam/potwierdzamy, że powyższe informacje są prawdziwie i zgodne ze stanem faktycznym.

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

Uwagi dodatkowe:

Miejsce i data wystawienia ____________________

Podpis Akcjonariusza (osób reprezentujących) ____________________

¹ Uzupełnić liczbę akcji

² Niepotrzebne skreślić