Ultimate Games S.A.

Proxy Solicitation & Information Statement • Jun 1, 2023

Wzór

………………………………… (miejscowość i data)

Pełnomocnictwo udzielane przez osoby prawne i spółki osobowe do uczestnictwa w Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Ice Code Games Spółka Akcyjna z siedzibą w Warszawie zwołanym na dzień 28 czerwca 2023 roku

Ja niżej podpisany / My niżej podpisani Imię i nazwisko ………………..……………………………………………………..………………………………………………………….…..…… Adres e-mail ……………………......................……… nr telefonu…………………….......…..........………....……………….………. oraz Imię i nazwisko ……………………………………………………………………………………………………………………………….…………… Adres e-mail ……………………………………......…nr telefonu .......................................…………….......…….………………… uprawnieni do działania w imieniu ................................................................................... (firma Akcjonariusza) z siedzibą w ............................................. , wpisanej do ............................................. pod numerem .........................................., oświadczamy, że …………………..…………………………………… (firma Akcjonariusza) jest Akcjonariuszem Ice Code Games Spółka Akcyjna z siedzibą w Warszawie uprawnionym z ……………………… (słownie: ………………………………….........………………….……) akcji zwykłych na okaziciela Ice Code Games Spółka Akcyjna z siedzibą w Warszawie

i niniejszym upoważniam/y:

		Pana/Panią ………………………………………………………………………… (imię i nazwisko), posiadającego/ą PESEL
		…………………….…………….………. legitymującego/ą się ……… (wskazać rodzaj i
numer	dokumentu	tożsamości), mail………………………………	nr		telefonu,		adres	e
		albo ……………………………………………………… (firma podmiotu) z siedzibą w …………………………………,
		adresem …………………………….……………………… wpisanego do pod numerem
		nr telefonu				,	adres	e-mail:
		do reprezentowania Akcjonariusza na Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Ice Code Games Spółka Akcyjna z siedzibą w Warszawie zwołanym na dzień 28 czerwca 2023 roku, a w szczególności do udziału oraz do głosowania w imieniu Akcjonariusza z ……….…………… (słownie: ………………………) akcji / ze wszystkich akcji*, zgodnie z instrukcjami Akcjonariusza / według uznania pełnomocnika. *
Wyżej	wymieniony	pełnomocnik ……………………………………….……………… (firma Akcjonariusza) na Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu	pozostaje	umocowany		do	reprezentowania
		również w przypadku ogłoszenia przerwy w obradach Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia.

Pełnomocnik jest upoważniony / nie jest upoważniony* do udzielania dalszego pełnomocnictwa.

Załączniki: - odpis z rejestru Akcjonariusza

…………………………………………………….. (imię i nazwisko Akcjonariusza)

* niepotrzebne skreślić