Universe Spolka Akcyjna

Proxy Solicitation & Information Statement • Jun 1, 2023

Wzór

(miejscowość i data)

…………………………

Pełnomocnictwo udzielane przez osoby fizyczne do uczestnictwa w Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Universe S.A. z siedzibą w Krakowie zwołanym na dzień 28 czerwca 2023 roku

			Ja niżej podpisany/a …………………………………. (imię i nazwisko), posiadający/a PESEL……….………
legitymujący/a		się	dowodem	osobistym	nr	………………,			wydanym	przez
				,zamieszkały/a……………………………
				(adres) adres e-mail nr telefonu …………………………………
oświadczam, że jestem Akcjonariuszem Universe S.A. z siedzibą w Krakowie, uprawnionym z
				………………… (słownie: ………………………………….…………) akcji zwykłych na okaziciela Universe S.A. z
siedzibą w Krakowie

i niniejszym upoważniam:

Pana/Panią ……………………………………………						(imię i nazwisko), posiadającego/ą PESEL……….………
legitymującego/ą się ………						(wskazać rodzaj i numer dokumentu
tożsamości)	nr	telefonu							,	adres		email
albo …………………………………………… (firma podmiotu) z siedzibą w
………………………………………………, adres ……………….……………………………………………,										wpisanego		do
pod numerem nr telefonu …………………………………
adres e-mail

do reprezentowania mnie na Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Spółki Universe S.A. z siedzibą w Krakowie zwołanym na dzień 28 czerwca 2023 roku w Krakowie, a w szczególności do udziału i do głosowania w moim imieniu z ……….......... (słownie:………….……………………) akcji / ze wszystkich akcji* według uznania pełnomocnika/ zgodnie z instrukcjami Akcjonariusza.*

Wyżej wymieniony pełnomocnik pozostaje umocowany do reprezentowania ……………………………………………….……………… (imię i nazwisko Akcjonariusza) na Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Spółki również w przypadku ogłoszenia przerwy w obradach Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia Spółki.

Pełnomocnik jest upoważniony / nie jest upoważniony* do udzielania dalszego pełnomocnictwa.

…………………………………………………….. (imię i nazwisko Akcjonariusza)

* niepotrzebne skreślić