MCI Capital Alternatywna Spółka Inwestycyjna S.A.

Proxy Solicitation & Information Statement • Jun 1, 2023

---

date: 2023-05-19 12:34:00+00:00
processor: python-docx+mammoth
status: success

---

Wzór pełnomocnictwa na Zwyczajne Walne Zgromadzenie

MCI Capital Alternatywnej Spółki Inwestycyjnej Spółki Akcyjnej

zwołane na dzień 28 czerwca 2023 r.

PEŁNOMOCNITWO

____________________________________________________________________________________

(imię i nazwisko / nazwa podmiotu)

____________________________________________________________________________________

(nazwa, nr i seria dowodu osobistego / paszportu / nazwa rejestru i numer wpisu do rejestru)

____________________________________________________________________________________

(nazwa organu wydającego dokument tożsamości / organ rejestrowy)

________________________________________________________

(PESEL/ NIP)

________________________________________________________

(adres zamieszkania / adres siedziby)

(„Akcjonariusz”)

jako uprawniony do udziału w Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu MCI Capital Alternatywnej Spółki Inwestycyjnej Spółki Akcyjnej z siedzibą w Warszawie (wpisanej do rejestru przedsiębiorców Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem KRS 0000004542, REGON: 932038308, NIP: 8992296521) („Spółka”) zwołanym na dzień 28 czerwca 2023 r. („Walne Zgromadzenie”), niniejszym udziela pełnomocnictwa:

Pani/Panu* ________________________ zamieszkałemu/ej w _____________________, legitymującej/legitymującemu* się _______________________** nr ________________wydanym przez ___________________,

lub

_______________________ (pełna nazwa podmiotu) z siedzibą w _____________________ i adresem ________________________, _____________________________(numer w rejestrze i organ rejestrowy),

do reprezentowania Akcjonariusza i wykonywania w jego imieniu prawa głosu z __________ akcji Spółki na Walnym Zgromadzeniu.

Pełnomocnictwo uprawnia w szczególności do udziału, składania wniosków oraz sprzeciwów na Walnym Zgromadzeniu oraz do podpisania listy obecności.

________________________________, dnia ______________________________, (miejscowość) (data)
Za Akcjonariusza: ______________________________ (podpis)

______________________________________

*niepotrzebne skreślić

** nazwa dokumentu tożsamości: dowód osobisty lub paszport