Artifex Mundi S.A.

Remuneration Information • Jun 1, 2023

Załącznik nr 1 – Wzór Umowy Uczestnictwa w Programie Motywacyjnym

UMOWA UCZESTNICTWA W PROGRAMIE MOTYWACYJNYM

Niniejsza umowa uczestnictwa w Programie Motywacyjnym ("Umowa"), realizowanym przez spółkę pod firmą: Artifex Mundi S.A. z siedzibą w Katowicach, została zawarta w dniu […] r. w […], pomiędzy:

1) spółką pod firmą: Artifex Mundi S.A. z siedzibą w Katowicach (40-855) przy ul. Tarasa Szewczenki 8B, wpisaną do rejestru przedsiębiorców Krajowego Rejestru Sądowego prowadzonego przez Sąd Rejonowy Katowice -Wschód w Katowicach, VIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem KRS: 0000599733, REGON: 242841025, NIP: 6482765128, o kapitale zakładowym w wysokości 118 970,00 zł (sto osiemnaście tysięcy dziewięćset siedemdziesiąt złotych), opłaconym w całości,

zwaną dalej "Spółką",

reprezentowaną przez […] – […] Zarządu, zgodnie z zasadami reprezentacji,

alternatywnie w przypadku umów z członkami Zarządu

reprezentowaną przez […] – […] Rady Nadzorczej, działającego na podstawie uchwały Rady Nadzorczej Spółki z dnia […] nr […] w sprawie […]/ […] - pełnomocnika powołanego uchwałą nr […] Walnego Zgromadzenia Spółki z dnia […] w sprawie […]

a

2) Panem/Panią […], zamieszkałym/ą […], posiadającym/ą nr PESEL […], legitymującym/ą się dowodem osobistym nr i seria […],

zwanym/ą dalej "Uczestnikiem",

Spółka i Uczestnik dalej łącznie zwani będą "Stronami" lub każdy z osobna "Stroną".

Zwroty i wyrażenia użyte w treści niniejszej Umowy, które zostały napisane wielką literą, mają znaczenie nadane im przez Regulamin Programu Motywacyjnego, którego treść została przyjęta na podstawie uchwały Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia Spółki nr […] z dnia 28 czerwca 2023 r. w sprawie zmiany programu motywacyjnego obowiązującego w Spółce, uchylenia podwyższenia kapitału zakładowego Spółki w granicach kapitału docelowego, emisji warrantów subskrypcyjnych serii E wraz z pozbawieniem dotychczasowych akcjonariuszy prawa poboru warrantów w całości, warunkowego podwyższenia kapitału zakładowego w drodze emisji akcji serii E wraz z pozbawieniem dotychczasowych akcjonariuszy prawa poboru akcji w całości oraz zmiany Statutu Spółki, chyba że z treści niniejszej Umowy wynika inaczej.

Zważywszy, że:

a) w dniu 28 czerwca 2023 r. Zwyczajne Walne Zgromadzenie Spółki podjęło uchwałę nr […] w sprawie zmiany programu motywacyjnego obowiązującego w Spółce, uchylenia podwyższenia kapitału zakładowego Spółki w granicach kapitału docelowego, emisji warrantów subskrypcyjnych serii E wraz z pozbawieniem dotychczasowych akcjonariuszy prawa poboru warrantów w całości, warunkowego podwyższenia kapitału zakładowego w drodze emisji akcji

serii E wraz z pozbawieniem dotychczasowych akcjonariuszy prawa poboru akcji w całości oraz zmiany Statutu Spółki, która zmieniła obowiązujący w Spółce program motywacyjny utworzony i wdrożony w Spółce na podstawie Uchwały nr 4 Nadzwyczajnego Walnego Zgromadzenia Spółki z dnia 21 kwietnia 2021 r. w sprawie utworzenia Programu Motywacyjnego oraz przyjęcia treści Regulaminu Programu Motywacyjnego, zmiany Statutu Spółki polegającej na upoważnieniu Zarządu do podwyższenia kapitału zakładowego Spółki w granicach kapitału docelowego wraz z możliwością pozbawienia, za zgodą Rady Nadzorczej, dotychczasowych akcjonariuszy Spółki prawa poboru w całości;

• b) Uczestnik jest Członkiem Zarządu Spółki / pracownikiem Spółki zatrudnionym na podstawie […], pełniącym funkcję […],
• c) Uczestnik został wpisany na Listę Kluczowych Pracowników biorących udział w Programie Motywacyjnym;
• d) zgodnie z § 3 ust. 8 Regulaminu jednym z warunków uzyskania statusu Uczestnika Programu Motywacyjnego jest zawarcie ze Spółką niniejszej Umowy;
• e) Uczestnik wyraża wolę udziału w Programie Motywacyjnym na warunkach i zasadach określonych szczegółowo w Regulaminie;

Strony postanawiają co następuje:

§ 1

Przedmiot Umowy

• 1. Na podstawie niniejszej Umowy Spółka zobowiązuje się do realizowania Programu Motywacyjnego na warunkach i zasadach określonych szczegółowo w Regulaminie oraz niniejszej Umowie, w tym w szczególności złożenia Uczestnikowi oferty nieodpłatnego objęcia Warrantów Subskrypcyjnych, uprawniających do objęcia Akcji Spółki na okaziciela serii E o wartości nominalnej 0,01 zł (jeden grosz) każda, pod warunkiem spełnienia przesłanek wymienionych w § 4 i 5 Regulaminu, a Uczestnik niniejszym przystępuje do udziału w Programie Motywacyjnym i zobowiązuje się przestrzegać Regulaminu oraz postanowień Umowy.
• 1. Uczestnik uczestniczy w Programie Motywacyjnym od dnia podpisania niniejszej Umowy i pod warunkiem posiadania statusu Członka Zarządu lub pracownika albo współpracownika Spółki oraz niepozostawania przez niego w okresie wypowiedzenia.

§ 2

Oświadczenia Uczestnika

Uczestnik Programu Motywacyjnego niniejszym oświadcza i zapewnia, że:

• 1) zapoznał się ze stanem faktycznym i prawnym Spółki, w szczególności z treścią Statutu Spółki i nie wnosi w tym zakresie żadnych uwag ani zastrzeżeń;
• 2) znana jest mu treść Regulaminu, który określa zasady jego uczestnictwa w Programie, oraz że treść Regulaminu rozumie i w pełni akceptuje.
• 3) ma pełną zdolność do czynności prawnych oraz jest uprawniony do zawarcia niniejszej Umowy oraz wykonania zobowiązań z niej wynikających, a decyzja o uczestniczeniu w Programie została podjęta przez niego świadomie i dobrowolnie.

• 4) zawarcie i wykonanie niniejszej Umowy nie narusza jakichkolwiek praw osób trzecich, ani nie stanowi podstawy do uznania niniejszej Umowy za bezskuteczną wobec osób trzecich, w rozumieniu art. 59 oraz art. 527 Kodeksu cywilnego;
• 5) nie istnieją żadne inne ustawowe ani umowne przeszkody dotyczące zawarcia i wykonania niniejszej Umowy.

§ 3

Objęcie Warrantów

• 1. Na zasadach określonych w Regulaminie, Uczestnik uprawniony będzie do objęcia Warrantów poprzez złożenie Spółce Oświadczenia o Przyjęciu Oferty Objęcia Warrantów na otrzymanym od Spółki formularzu, w terminie 14 (czternastu) dni od dnia otrzymania Oferty Objęcia Warrantów.
• 1. Warranty obejmowane są nieodpłatnie.
• 1. Uczestnik zobowiązuje się, że nie dokona zbycia ani obciążenia Warrantów, ani też nie dokona innej czynności rozporządzającej, mającej za przedmiot Warranty, na rzecz jakiejkolwiek osoby trzeciej, za wyjątkiem przeniesienia Warrantów na rzecz Spółki w celu ich umorzenia oraz przejścia ich własności w wyniku dziedziczenia w gronie małżonka lub wstępnych i zstępnych pierwszego stopnia, tj. rodziców i dzieci.
• 1. W przypadku naruszenia zakazu zbycia, obciążenia lub rozporządzenia w inny sposób Warrantami, o którym mowa w ust. 3 powyżej, prawa z Warrantów będących przedmiotem zbycia, obciążenia lub rozporządzenia wygasają.

§ 4

Objęcie Akcji, pokrycie Ceny Emisyjnej i zobowiązania Uczestnika

• 1. Każdy Warrant uprawnia do objęcia jednej Akcji.
• 1. Uczestnik może wykonać prawo z posiadanych przez niego Warrantów w terminie 3 (trzech) lat od momentu objęcia Warrantów, nie później jednak niż w terminie do dnia 28.06.2030 r, przy czym wykonanie prawa z Warrantów może nastąpić wyłącznie do 10. dnia każdego miesiąca.
• 1. Objęcie Akcji następuje w drodze złożenia przez Uczestnika pisemnego Oświadczenia o Objęciu Akcji i uzależnione jest od uiszczenia całości ceny równej iloczynowi ceny określonej w §6 ust. 4 Regulaminu oraz liczby obejmowanych Akcji bądź iloczynowi zredukowanej liczby Akcji ustalonej według §6 ust. 5 Regulaminu oraz ceny nominalnej akcji. Akcje mogą być pokryte wyłącznie wkładami pieniężnymi.
• 1. Rozporządzanie Akcjami przez Osoby Uprawnione będzie czasowo ograniczone w sposób szczegółowo opisany w § 6 ust. 6 Regulaminu.
• 1. Uczestnik zobowiązuje się do niezwłocznego przekazania Spółce na każde jej wezwania wszelkich informacji niezbędnych do zapisania Warrantów Subskrypcyjnych oraz Akcji powstałych w wyniku realizacji praw z Warrantów Subskrypcyjnych na rachunku papierów wartościowych Uczestnika. Realizacja tego obowiązku jest warunkiem uzyskania praw do Warrantów Subskrypcyjnych, a następnie Akcji.

§ 5

Zawiadomienia

• 1. Wszelkie oświadczenia lub zawiadomienia Stron pozostające w związku z niniejszą Umową powinny być składane w formie pisemnej oraz doręczane drugiej Stronie osobiście za potwierdzeniem odbioru albo za pośrednictwem poleconej przesyłki listowej lub przesyłki kurierskiej, pod adres wskazany w komparycji niniejszej Umowy, pod rygorem bezskuteczności złożonego oświadczenia lub zawiadomienia, przy czym w miejsce doręczeń osobistych, Uczestnik może wskazać jako dodatkową formę doręczenia swój adres e-mail.
• 1. Wszelkie oświadczenia lub zawiadomienia Stron pozostające w związku z niniejszą Umową uznaje się za skutecznie złożone od chwili ich doręczenia drugiej Stronie.
• 1. Każda ze Stron może dokonać zmiany swojego adresu do doręczeń, wskazanego w komparycji niniejszej Umowy lub poprzednio zmienionego, składając drugiej Stronie stosowne oświadczenie w formie pisemnej pod rygorem nieważności.
• 1. Zmiana adresu do doręczeń, o której mowa w § 5 ust. 3 powyżej, nie stanowi zmiany niniejszej Umowy.

§ 6

Postanowienia końcowe

• 1. Z zastrzeżeniem ust. 8 poniżej, niniejsza Umowa wiąże Strony w okresie niezbędnym do realizacji wszelkich zdarzeń, czynności bądź uprawnień związanych z wdrożeniem i realizacją Programu Motywacyjnego oraz zastępuje wszelkie dotychczasowe umowy i ustalenia między Stronami dotyczące realizacji Programu Motywacyjnego bądź programu motywacyjnego na lata obrotowe 2021-2024, który został wprowadzony Uchwałą nr 4 Nadzwyczajnego Walnego Zgromadzenia Spółki z dnia 21 kwietnia 2021 r.
• 1. Żadna ze Stron nie może dokonać przeniesienia praw lub obowiązków wynikających z niniejszej Umowy na osobę trzecią.
• 1. W przypadku sprzeczności postanowień niniejszej Umowy z Regulaminem pierwszeństwo mają postanowienia Regulaminu. We wszystkich sprawach nieuregulowanych w niniejszej Umowie zastosowanie mają postanowienia Regulaminu.
• 1. Jeżeli jedno lub więcej postanowień niniejszej Umowy zostanie uznane za nieważne, niezgodne z prawem lub niewykonalne w jakimkolwiek zakresie i z jakiejkolwiek przyczyny, Strony podejmą w dobrej wierze negocjacje w celu zastąpienia takiego postanowienia postanowieniem ważnym, zgodnym z prawem i wykonalnym, w stopniu możliwie najbliższym zgodnemu, pierwotnemu zamiarowi Stron, przy czym nieważność, niezgodność z prawem lub niewykonalność zastąpionego postanowienia nie wpływa na ważność, zgodność z prawem lub wykonalność Umowy w pozostałym zakresie.
• 1. Wszelkie ewentualne zmiany lub uzupełnienia Umowy wymagają zachowania formy pisemnej pod rygorem nieważności.
• 1. Niniejsza Umowa podlega przepisom prawa Rzeczypospolitej Polskiej, w szczególności przepisom Kodeksu cywilnego i Kodeksu spółek handlowych, i zgodnie z nimi powinna być interpretowana.
• 1. Wszelkie spory wynikające z niniejszej Umowy lub w związku z nią, Strony będą starały się rozstrzygnąć polubownie. W przypadku niepowodzenia polubownego rozwiązania sporu, wszelkie roszczenia i spory wynikające z niniejszej Umowy lub z nią związane podlegać będą jurysdykcji sądu właściwego ze względu na siedzibę Spółki.
• 1. Niniejsza Umowa wygasa w odniesieniu do każdej ze Stron w przypadku, gdy w okresie realizacji Programu Motywacyjnego nie ziszczą się warunki jego przeprowadzenia określone szczegółowo w Regulaminie Programu Motywacyjnego.

1. Niniejsza Umowa została sporządzona w języku polskim w 2 (dwóch) jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla każdej ze Stron.

Załączniki do Umowy:

• 1) Klauzula Informacyjna RODO.
• 2) Regulamin Programu Motywacyjnego.

W imieniu Spółki: Uczestnik:

[…] […]

Załącznik nr 1 – Klauzula informacyjna RODO

Zgodnie z art. 13 ust. 1 i ust. 2 oraz ust. 3 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (dalej: "RODO"), Spółka niniejszym informuje, że:

PODSTAWOWE INFORMACJE DOTYCZĄCE PRZETWARZANIA DANYCH
OSOBOWYCH
Administrator danych Inspektor ochrony	Artifex Mundi S.A., z siedzibą w Katowicach, ul. Tarasa Szewczenki 8B, 40-855 Katowice (dalej: "Spółka"). Może się Pani/Pan skontaktować ze Spółką w następujący sposób: ▪ listownie na adres: podany powyżej z dopiskiem "dane osobowe" ▪ przez e-mail: […] ▪ telefonicznie: […] W sprawach dotyczących ochrony danych osobowych może się Pani/Pan
danych	skontaktować z Inspektorem ochrony danych w następujący sposób: ▪ listownie na adres: ul. Tarasa Szewczenki 8B, 40-855 Katowice z dopiskiem "dane osobowe" ▪ przez e-mail: […] ▪ telefonicznie: […]
Cele przetwarzania	▪ Zawarcie i wykonanie Umowy Uczestnictwa w Programie Motywacyjnym ("Umowa"). Podstawą prawną jest uzasadniony interes Spółki polegający na realizacji Umowy (art. 6 ust. 1 lit. b RODO) ▪ Cele podatkowe i rachunkowe. Podstawą prawną przetwarzania danych są obowiązki prawne wynikające z przepisów podatkowych (Ordynacja podatkowa, ustawa o podatku od towarów i usług, ustawa o podatku dochodowym od osób prawnych) oraz z przepisów o rachunkowości (ustawa o rachunkowości) (art. 6 ust. 1 lit. c RODO) ▪ Obrona przed ewentualnymi roszczeniami lub dochodzenie ewentualnych roszczeń związanych z Umową – jeżeli powstanie spór dotyczący Umowy. Podstawą prawną przetwarzania danych jest prawnie uzasadniony interes Spółki polegający na możliwości obrony przed roszczeniami lub dochodzenia roszczeń (art. 6 ust. 1 lit. f RODO)
Okres przechowywania	Przez okres wykonywania Umowy ze Spółką oraz przez okres przedawnienia roszczeń z Umowy, a także do momentu wygaśnięcia
danych	obowiązków przechowywania danych wynikających z przepisów podatkowych i przepisów o rachunkowości (w przypadku przetwarzania danych w celu realizacji Umowy).
Odbiorcy danych	Podmioty przetwarzające dane osobowe w imieniu Spółki: podmioty świadczące usługi serwisu i utrzymania systemów informatycznych, dostawcy produktów i usług technologicznych, serwisowych, podmioty

	wspierające działania marketingowe Spółki, podwykonawcy Spółki w
	zakresie realizacji Umowy, podmioty prowadzące audyty oraz organy
	publiczne.
Prawa związane z	Przysługują Pani/Panu następujące prawa związane z przetwarzaniem
przetwarzaniem	danych osobowych:
danych
	▪ prawo do wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania danych ze względu na szczególną sytuację – w przypadkach, kiedy Spółka przetwarza Pani/Pana dane na podstawie prawnie uzasadnionego interesu Spółki, ▪ prawo dostępu do danych, ▪ prawo żądania sprostowania danych osobowych, ▪ prawo żądania usunięcia danych osobowych, ▪ prawo żądania ograniczenia przetwarzania danych osobowych, ▪ prawo do przenoszenia danych osobowych, tj. prawo otrzymania od Spółki danych osobowych w ustrukturyzowanym, powszechnie używanym formacie informatycznym nadającym się do odczytu maszynowego. Może Pani/Pan przesłać te dane innemu administratorowi danych lub zażądać, aby to Spółka przesłała dane do innego administratora. Jednakże Spółka prześle Pani/Pana dane o ile takie przesłanie jest technicznie możliwe. Aby skorzystać z powyższych praw, prosimy o kontakt ze Spółką lub z Inspektorem ochrony danych.
Prawo wniesienia	Przysługuje Pani/Panu także prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego
skargi do organu	zajmującego się ochroną danych osobowych, tj. Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych.
Informacje	Na podstawie Pani/Pana danych osobowych Spółka nie dokonuje
dotyczące	profilowania.
profilowania
Zautomatyzowane podejmowanie decyzji	Spółka nie podejmujemy wobec Państwa zautomatyzowanych decyzji na podstawie profilowania informacji o Pani/Panu.
Przekazywanie	Pani/Pana dane osobowe nie będą przekazywane poza Europejski Obszar
danych poza	Gospodarczy (EOG).
Europejski Obszar Gospodarczy
Informacja o	Podanie danych osobowych jest dobrowolne, ale konieczne w celu zawarcia
wymogu podania danych	i wykonania Umowy – bez podania danych nie jest możliwe zawarcie oraz wykonywanie Umowy.
Szczegółowe informacje o przetwarzaniu [link]

Załącznik nr 2 do Regulaminu – Wzór Oferty Objęcia Warrantów

OFERTA OBJĘCIA WARRANTÓW SUBSKRYPCYJNYCH PODSERII […] W ZWIĄZKU Z UCZESTNICTWEM W PROGRAMIE MOTYWACYJNYM SPÓŁKI POD FIRMĄ: ARTIFEX MUNDI S.A.

Artifex Mundi S.A. z siedzibą w Katowicach (40-588) przy ul. Tarasa Szewczenki 8B, wpisana do rejestru przedsiębiorców Krajowego Rejestru Sądowego prowadzonego przez Sąd Rejonowy Katowice -Wschód w Katowicach, VIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem KRS: 0000599733 ("Spółka"), w związku z realizowanym w Spółce programem motywacyjnym utworzonym i wdrożonym w Spółce na podstawie Uchwały nr 4 Nadzwyczajnego Walnego Zgromadzenia Spółki z dnia 21 kwietnia 2021 r. w sprawie utworzenia Programu Motywacyjnego oraz przyjęcia treści Regulaminu Programu Motywacyjnego, zmiany Statutu Spółki polegającej na upoważnieniu Zarządu do podwyższenia kapitału zakładowego Spółki w granicach kapitału docelowego wraz z możliwością pozbawienia, za zgodą Rady Nadzorczej, dotychczasowych akcjonariuszy Spółki prawa poboru w całości, a następnie zmienionym uchwałą Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia Spółki nr […] z dnia 28 czerwca 2023 r. w sprawie zmiany programu motywacyjnego obowiązującego w Spółce, uchylenia podwyższenia kapitału zakładowego Spółki w granicach kapitału docelowego, emisji warrantów subskrypcyjnych serii E wraz z pozbawieniem dotychczasowych akcjonariuszy prawa poboru warrantów w całości, warunkowego podwyższenia kapitału zakładowego w drodze emisji akcji serii E wraz z pozbawieniem dotychczasowych akcjonariuszy prawa poboru akcji w całości oraz zmiany Statutu Spółki ("Program Motywacyjny"), niniejszym zawiadamia, iż:

1) Zarząd/Rada Nadzorcza Spółki w dniu […] r. stwierdził/-a, że:

[osiągnięcie Celów Wynikowych]

2) Zarząd/Rada Nadzorcza Spółki w dniu […] r. ustalił/-a liczbę warrantów oferowanych poszczególnym uczestnikom Programu Motywacyjnego/Członkom Zarządu.

W związku z powyższym, Spółka niniejszym składa

Panu/Pani […], zamieszkałemu/ej […], posiadającemu/ej nr PESEL […], legitymującemu/ej się dowodem osobistym nr i seria […],

ofertę nieodpłatnego objęcia […] (słownie: […]) warrantów subskrypcyjnych Spółki podserii […] o numerach […] - […] ("Warranty").

Każdy Warrant uprawnia do objęcia 1 (słownie: jednej) akcji Spółki na okaziciela serii E o wartości nominalnej 0,01 zł (jeden grosz) ("Akcja"). Objęcie Akcji następuje po uiszczeniu ceny w wysokości ustalonej zgodnie z regulaminem Programu Motywacyjnego. Wykonanie prawa z Warrantu może nastąpić w terminie 3 (trzech) lat od jego objęcia, nie później jednak niż w terminie do 28.06.2030 r.,

przy czym wykonanie prawa z Warrantów Subskrypcyjnych może nastąpić wyłącznie do 10. dnia każdego miesiąca.

Przyjęcie niniejszej Oferty i objęcie Warrantów następuje poprzez wypełnienie i złożenie Spółce pisemnego oświadczenia o przyjęciu oferty objęcia Warrantów na formularzu stanowiącym załącznik do niniejszej Oferty ("Oświadczenie o Przyjęciu Oferty"). W Oświadczeniu o Przyjęciu Oferty należy wskazać liczbę obejmowanych Warrantów.

Oferta obowiązuje 14 (czternaście) dni od dnia jej otrzymania, a po upływie tego terminu wygasa.

Przyjęcie Oferty oznacza, że przyjmujący Ofertę zapoznał się i akceptuje wszystkie warunki emisji Warrantów określone w: (i) uchwale nr […] Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia Spółki z dnia 28 czerwca 2023 r. w sprawie zmiany programu motywacyjnego obowiązującego w Spółce, uchylenia podwyższenia kapitału zakładowego Spółki w granicach kapitału docelowego, emisji warrantów subskrypcyjnych serii E wraz z pozbawieniem dotychczasowych akcjonariuszy prawa poboru warrantów w całości, warunkowego podwyższenia kapitału zakładowego w drodze emisji akcji serii E wraz z pozbawieniem dotychczasowych akcjonariuszy prawa poboru akcji w całości oraz zmiany Statutu Spółki, a także w (ii) Ofercie i (iii) regulaminie Programu Motywacyjnego.

Załączniki:

• 2 egzemplarze Oświadczenie o Przyjęciu Oferty Objęcia Warrantów.

• 2 egzemplarze Oświadczenie o objęciu Akcji w wykonaniu Warrantów.

(miejscowość, data)

W imieniu Spółki:

[data i podpis osoby działającej w imieniu Spółki]

________________, _______________ r.

________________________________

Załącznik nr 3 do Regulaminu – Wzór Oświadczenia o Przyjęciu Oferty Objęcia Warrantów

OŚWIADCZENIE O PRZYJĘCIU OFERTY OBJĘCIA WARRANTÓW SUBSKRYPCYJNYCH PODSERII […] SPÓŁKI ARTIFEX MUNDI S.A. WYEMITOWANYCH W ZWIĄZKU Z REALIZACJĄ PROGRAMU MOTYWACYJNEGO

Od: __________________________________("Uczestnik")

Do: Artifex Mundi S.A. z siedzibą w Katowicach ("Spółka")

W związku ze złożoną mi przez Spółkę w dniu ____ ofertą nieodpłatnego objęcia
			nie więcej niż __ (słownie: ___________)
			warrantów subskrypcyjnych Spółki podserii […] o numerach ________("Oferta"),
			wyemitowanych na podstawie uchwały nr […] Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia Spółki z dnia 28
			czerwca 2023 r. w sprawie zmiany programu motywacyjnego obowiązującego w Spółce, uchylenia
			podwyższenia kapitału zakładowego Spółki w granicach kapitału docelowego, emisji warrantów
			subskrypcyjnych serii E wraz z pozbawieniem dotychczasowych akcjonariuszy prawa poboru
			warrantów w całości, warunkowego podwyższenia kapitału zakładowego w drodze emisji akcji serii E
			wraz z pozbawieniem dotychczasowych akcjonariuszy prawa poboru akcji w całości oraz zmiany Statutu
Spółki ("Warranty"), niniejszym		przyjmuję Ofertę i składam oświadczenie o objęciu:

_________ (słownie: _____________________) Warrantów podserii […] o numerach __________.

Dane Uczestnika:

• 1. Imię i nazwisko: ______________________________________________________________
• 1. Adres zamieszkania: ___________________________________________________________
• 1. Adres do korespondencji: _______________________________________________________
• 1. Numer PESEL: _______________________________________________________________
• 1. Numer dokumentu tożsamości: __________________________________________________

Niniejszym składam dyspozycję zdeponowania obejmowanych Warrantów na należącym do mnie rachunku papierów wartościowych nr ____________________________________________________ prowadzonym przez _________________________________________________________________.

Jednocześnie oświadczam, iż zapoznałem/-łam się z treścią Oferty oraz uchwały nr […] Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia Spółki z dnia 28 czerwca 2023 r. w sprawie zmiany programu motywacyjnego

obowiązującego w Spółce, uchylenia podwyższenia kapitału zakładowego Spółki w granicach kapitału docelowego, emisji warrantów subskrypcyjnych serii E wraz z pozbawieniem dotychczasowych akcjonariuszy prawa poboru warrantów w całości, warunkowego podwyższenia kapitału zakładowego w drodze emisji akcji serii E wraz z pozbawieniem dotychczasowych akcjonariuszy prawa poboru akcji w całości oraz zmiany Statutu Spółki, a także regulaminem Programu Motywacyjnego realizowanego w Spółce i akceptuję wynikające z nich warunki emisji i objęcia Warrantów.

(miejscowość, data)

________________, ______________ r.

Uczestnik

________________________________

W imieniu Spółki potwierdzam przyjęcie oświadczenia:

______________________________________________ [data i podpis osoby działającej w imieniu Spółki]

Załącznik nr 4 do Regulaminu – Wzór Oświadczenia o Objęciu Akcji

OŚWIADCZENIE O OBJĘCIU AKCJI SERII E SPÓŁKI ARTIFEX MUNDI S.A.

Od: _______________________________________________("Uprawniony")

Do: Artifex Mundi S.A. z siedzibą w Katowicach ("Spółka")

Niniejszy dokument stanowi oświadczenie Uprawnionego, złożone w trybie art. 451 § 1 Kodeksu spółek handlowych, o objęciu akcji Spółki w wykonaniu praw z posiadanych przez Uprawnionego warrantów subskrypcyjnych Spółki podserii […] ("Warranty"), które Uprawniony objął w ramach realizowanego przez Spółkę programu motywacyjnego.

Obejmowane akcje Spółki są akcjami zwykłymi na okaziciela serii E o wartości nominalnej 0,01 zł (jeden grosz) każda, wyemitowanymi w ramach warunkowego podwyższenia kapitału zakładowego Spółki na podstawie uchwały nr […] Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia Spółki z dnia 28 czerwca 2023 r. w sprawie zmiany programu motywacyjnego obowiązującego w Spółce, uchylenia podwyższenia kapitału zakładowego Spółki w granicach kapitału docelowego, emisji warrantów subskrypcyjnych serii E wraz z pozbawieniem dotychczasowych akcjonariuszy prawa poboru warrantów w całości, warunkowego podwyższenia kapitału zakładowego w drodze emisji akcji serii E wraz z pozbawieniem dotychczasowych akcjonariuszy prawa poboru akcji w całości oraz zmiany Statutu Spółki, przeznaczonymi do objęcia przez uprawnionych z warrantów subskrypcyjnych Spółki podserii […] ("Akcje").

DANE UPRAWNIONEGO:

[UWAGA: konsekwencją niepełnego bądź nieprawidłowego określenia danych ewidencyjnych Uprawnionego może być brak możliwości objęcia Akcji.]

1.	Imię i nazwisko: ______________
2.	Adres zamieszkania: ___________
3.	Adres do korespondencji: _____________
4.	Telefon kontaktowy: __________
5.	Numer PESEL: _________
6.	Numer dokumentu tożsamości: ________
7.	Liczba, seria i numery realizowanych Warrantów: ______
8.	Liczba, seria i numery Warrantów umarzanych: _______
9.	Nr rachunku, na którym zdeponowane są Warranty: __________
10.	Liczba obejmowanych Akcji: __________
11.	Cena za jedną Akcję: __________
12.	Łączna cena za obejmowane Akcje: ___________

• 1. Kwota wpłaty na Akcje: ________________________________________________________
• 1. Forma wpłaty na akcje: przelew na rachunek bankowy Spółki

DYSPOZYCJA ZDEPONOWANIA AKCJI:

Niniejszym składam dyspozycję zdeponowania obejmowanych Akcji na należącym do mnie rachunku papierów wartościowych nr ____________________________________________________________ prowadzonym przez _________________________________________________________________.

DANE PODMIOTU UPRAWNIONEGO DO PRZYJMOWANIA NINIEJSZEGO OŚWIADCZENIA O OBJĘCIU AKCJI:

ARTIFEX MUNDI S.A. ul. Tarasa Szewczenki 8B 40-855 Katowice Rachunek bankowy Spółki do przyjmowania wpłat za Akcje: […]

OŚWIADCZENIE UPRAWNIONEGO:

Ja niżej podpisany(a), oświadczam, że:

• 1) zapoznałem(am) się z treścią Statutu Spółki i wyrażam zgodę na jego brzmienie;
• 2) zapoznałem(am) się z treścią uchwały nr […] Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia Spółki z dnia 28 czerwca 2023 r. w sprawie zmiany programu motywacyjnego obowiązującego w Spółce, uchylenia podwyższenia kapitału zakładowego Spółki w granicach kapitału docelowego, emisji warrantów subskrypcyjnych serii E wraz z pozbawieniem dotychczasowych akcjonariuszy prawa poboru warrantów w całości, warunkowego podwyższenia kapitału zakładowego w drodze emisji akcji serii E wraz z pozbawieniem dotychczasowych akcjonariuszy prawa poboru akcji w całości oraz zmiany Statutu Spółki oraz akceptuję jej brzmienie;
• 3) dokonałem(am) zapłaty pełnej ceny za obejmowane przeze mnie Akcje, poprzez wpłatę kwoty

____________________________________________________________________ złotych.

Załącznik:

1. Potwierdzenie uiszczenia wpłaty na Akcje

__________________________________ [data, imię i nazwisko]

POTWIERDZENIE PRZYJĘCIA OŚWIADCZENIA:

__________________________________ [data i podpis osoby działającej w imieniu Spółki]