Imperio - Alternatywna Spółka Inwestycyjna S.A.

Proxy Solicitation & Information Statement • Jun 2, 2023

Wzór

……………………….……… (miejscowość i data)

Pełnomocnictwo udzielane przez osoby fizyczne do uczestnictwa w Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu JR Holding ASI S.A. z siedzibą w Krakowie zwołanym na dzień 29 czerwca 2023 roku

Ja niżej podpisany/a ………………………………………………………………………. (imię i nazwisko), posiadający/a
PESEL……………………………………… legitymujący/a się dowodem osobistym nr ………………………,
wydanym przez ……… nr telefonu………………………………… oświadczam,
że jestem Akcjonariuszem JR Holding Alternatywna Spółka Inwestycyjna Spółka Akcyjna z siedzibą w
Krakowie, uprawnionym z ………………………… akcji (słownie: ……………………………………………………….)

i niniejszym upoważniam:

	Pana/Panią ………………………………………………………………………………… (imię i nazwisko), posiadającego/ą
	PESEL ……….…………… legitymującego/ą się ………… (wskazać rodzaj i numer
	dokumentu tożsamości) nr telefonu ………………………………… , adres e-mail
	albo ………………………….……………………… (firma podmiotu)
	z siedzibą w ……………………………………………………………………, adres …………………………………………………,
	wpisanego do pod numerem
	nr telefonu , adres e-mail
do reprezentowania mnie na Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu JR Holding Alternatywna Spółka
Inwestycyjna Spółka Akcyjna z siedzibą w Krakowie zwołanym na dzień 29 czerwca 2023 roku w
Krakowie, a w szczególności do udziału i do głosowania w moim imieniu z ……………… (słownie:
	………………………………………………) akcji / ze wszystkich akcji* zgodnie z instrukcją głosowania / według
uznania pełnomocnika*.

Wyżej wymieniony pełnomocnik pozostaje umocowany do reprezentowania mnie na Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Spółki również w przypadku ogłoszenia przerwy w obradach Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia Spółki.

Pełnomocnik jest upoważniony / nie jest upoważniony* do udzielania dalszego pełnomocnictwa.

……………………………………………….. (imię i nazwisko Akcjonariusza)

* niepotrzebne skreślić