Black Pearl Spolka Akcyjna

Proxy Solicitation & Information Statement • Jun 3, 2023

	……………………………………… (miejscowość i data)
Pełnomocnictwo udzielone przez osobę prawną do
uczestniczenia w Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu
Black Pearl Spółka Akcyjna z siedzibą w Warszawie zwołanym na dzień 29	czerwca 2023 r.
Ja niżej podpisany / My niżej podpisani
Imię i nazwisko …………………………………………………………………………………………… Adres
e-mail …………………………………… nr telefonu ………………………………………… oraz
Imię i nazwisko ……………………………………………………………………………………………
Adres e-mail …………………………………… nr telefonu …………………………………………
uprawniony (-eni) do działania w imieniu (firma Akcjonariusza)	z
siedzibą w , wpisanej do pod
numerem , oświadczam (-y), że reprezentowany przeze mnie (przez nas) podmiot jest
Akcjonariuszem Black Pearl Spółka Akcyjna z siedzibą w Warszawie, uprawnionym do wykonywania prawa głosu
z ………………… (słownie: …………………………………………) akcji zwykłych na okaziciela Black Pearl S.A. z siedzibą w
Warszawie ("Spółka") i niniejszym upoważniam (-y):
Pana/Panią …………………………………………… (imię i nazwisko), legitymującego/ą się ………
(wskazać rodzaj i numer dokumentu tożsamości)
Nr telefonu , adres e-mail albo
…………………………………………………………………… (firma podmiotu) z siedzibą w ………………………………………………,
adres ……………………………………………, wpisanego do
pod numerem nr telefonu
, adres e-mail
do reprezentowania Akcjonariusza na Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Black Pearl S.A. z siedzibą w Warszawie
zwołanym na dzień 29 czerwca 2023 r., o godzinie 8:00, w Kancelarii Notarialnej Paweł Orłowski, przy ul. gen.
Józefa Zajączka 8 w Warszawie (01-522), a w szczególności do udziału i zabierania głosu na Zwyczajnym Walnym
Zgromadzeniu, do podpisania listy obecności oraz do głosowania w imieniu Akcjonariusza z ……… (słownie:
………) akcji / ze wszystkich akcji zgodnie z instrukcją co do sposobu głosowania / według uznania pełnomocnika.
Wyżej wymieniony pełnomocnik pozostaje umocowany do reprezentowania Akcjonariusza na Zwyczajnym
Walnym Zgromadzeniu również w przypadku ogłoszenia przerwy w obradach Zwyczajnego Walnego
Zgromadzenia.
Pełnomocnik jest upoważniony / nie jest upoważniony* do udzielania dalszego pełnomocnictwa.

Załączniki:

• odpis z rejestru Akcjonariusza

…………………………………………………….. …………………………………………………….. (imię i nazwisko) (imię i nazwisko)

* niepotrzebne skreślić