……………………………………… (miejscowość i data)
Pełnomocnictwo udzielone przez osobę fizyczną do uczestniczenia w Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Black Pearl Spółka Akcyjna z siedzibą w Warszawie zwołanym na dzień 29 czerwca 2023 r.
|
Ja niżej podpisany/a …………………………………………… (imię i nazwisko), legitymujący/a się dowodem osobistym nr |
|
………………, wydanym przez , |
|
zamieszkały/a …………………………………………………………………………………………… (adres) |
adres e-mail
|
nr telefonu ……………………………………………………………. |
oświadczam, że jestem Akcjonariuszem Black Pearl Spółka Akcyjna z siedzibą w Warszawie, uprawnionym do wykonywania prawa głosu z ………………… (słownie: …………………………….) akcji zwykłych na okaziciela Black Pearl S.A. z siedzibą w Warszawie ("Spółka")
i niniejszym upoważniam:
|
|
Pana/Panią …………………………………………… (imię i nazwisko), legitymującego/ą się ……… |
| (wskazać rodzaj i numer dokumentu tożsamości ze zdjęciem) |
|
|
|
|
Nr telefonu , adres e-mail albo |
|
|
…………………………………………………………………… (firma podmiotu) z siedzibą w ………………………………………………, |
| adres ……………………………………………, wpisanego do |
|
|
|
pod numerem nr telefonu |
|
|
, adres e-mail |
|
do reprezentowania mnie na Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Black Pearl S.A. z siedzibą w Warszawie zwołanym na dzień 29 czerwca 2023 r., o godzinie 8:00, w Kancelarii Notarialnej Paweł Orłowski, przy ul. gen. Józefa Zajączka 8 w Warszawie (01-522), a w szczególności do udziału i zabierania głosu na Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu, do podpisania listy obecności oraz do głosowania w moim imieniu z …………..….......... (słownie: …………………………………) akcji / ze wszystkich akcji* zgodnie z instrukcją co do sposobu głosowania / według uznania pełnomocnika.*
Wyżej wymieniony pełnomocnik pozostaje umocowany do reprezentowania …………………………….……………… (imię i nazwisko Akcjonariusza) na Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu również w przypadku ogłoszenia przerwy w obradach Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia.
Pełnomocnik jest upoważniony / nie jest upoważniony* do udzielania dalszego pełnomocnictwa.
……………………………………………………..
(imię i nazwisko)