Black Pearl Spolka Akcyjna

Proxy Solicitation & Information Statement • Jun 3, 2023

……………………………………… (miejscowość i data)

Pełnomocnictwo udzielone przez osobę fizyczną do uczestniczenia w Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Black Pearl Spółka Akcyjna z siedzibą w Warszawie zwołanym na dzień 29 czerwca 2023 r.

	Ja niżej podpisany/a …………………………………………… (imię i nazwisko), legitymujący/a się dowodem osobistym nr
	………………, wydanym przez ,
	zamieszkały/a …………………………………………………………………………………………… (adres)
adres e-mail	nr telefonu …………………………………………………………….

oświadczam, że jestem Akcjonariuszem Black Pearl Spółka Akcyjna z siedzibą w Warszawie, uprawnionym do wykonywania prawa głosu z ………………… (słownie: …………………………….) akcji zwykłych na okaziciela Black Pearl S.A. z siedzibą w Warszawie ("Spółka")

i niniejszym upoważniam:

		Pana/Panią …………………………………………… (imię i nazwisko), legitymującego/ą się ………
(wskazać rodzaj i numer dokumentu tożsamości ze zdjęciem)
		Nr telefonu , adres e-mail albo
		…………………………………………………………………… (firma podmiotu) z siedzibą w ………………………………………………,
adres ……………………………………………, wpisanego do
	pod numerem nr telefonu
	, adres e-mail

do reprezentowania mnie na Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Black Pearl S.A. z siedzibą w Warszawie zwołanym na dzień 29 czerwca 2023 r., o godzinie 8:00, w Kancelarii Notarialnej Paweł Orłowski, przy ul. gen. Józefa Zajączka 8 w Warszawie (01-522), a w szczególności do udziału i zabierania głosu na Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu, do podpisania listy obecności oraz do głosowania w moim imieniu z …………..….......... (słownie: …………………………………) akcji / ze wszystkich akcji* zgodnie z instrukcją co do sposobu głosowania / według uznania pełnomocnika.*

Wyżej wymieniony pełnomocnik pozostaje umocowany do reprezentowania …………………………….……………… (imię i nazwisko Akcjonariusza) na Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu również w przypadku ogłoszenia przerwy w obradach Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia.

Pełnomocnik jest upoważniony / nie jest upoważniony* do udzielania dalszego pełnomocnictwa.

……………………………………………………..

(imię i nazwisko)