XTPL S.A.

Proxy Solicitation & Information Statement • Jun 3, 2023

WZÓR PEŁNOMOCNICTWA

(miejscowość, data)

_____________________

PEŁNOMOCNICTWO

Nazwa akcjonariusza / Imię i nazwisko akcjonariusza*: Adres akcjonariusza: Numer KRS / NIP / Inny numer rejestrowy akcjonariusza *: Numer PESEL akcjonariusza*: Adres e-mail kontaktowy: Numer telefonu kontaktowego: ("Akcjonariusz")

Akcjonariusz udziela:

(dane pełnomocnika, w szczególności imię i nazwisko / nazwa, numer PESEL / inny numer identyfikujący / adres do doręczeń, numer dokumentu tożsamości)

pełnomocnictwa do reprezentowania Akcjonariusza poprzez uczestniczenie oraz wykonywanie prawa głosu z posiadanych przez Akcjonariusza _______________ (podać liczbę) akcji XTPL S.A. z siedzibą we Wrocławiu (KRS nr: 0000619674) na Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Akcjonariuszy XTPL S.A. zwołanym na dzień 30 czerwca 2023 roku.

Akcjonariusz umocowuje pełnomocnika do samodzielnego działania oraz reprezentowania Akcjonariusza z prawem do wykonywania prawa głosu z posiadanych przez Akcjonariusza _______________ (podać liczbę) akcji zapisanych na rachunku ______________ (podać numer rachunku, na którym zapisane są akcje) prowadzonym przez ___________ (wskazać podmiot prowadzący rachunek, na którym zapisane są akcje), zgodnie z załączonym formularzem / według uznania pełnomocnika*.

Pełnomocnik ma prawo do dokonywania wszelkich innych czynności faktycznych i prawnych niezbędnych do wykonania pełnomocnictwa.

Pełnomocnik jest umocowany do reprezentacji Akcjonariusza również w przypadku ogłoszenia przerwy w obradach.

____________________________________________________________________________________________

Pełnomocnik jest upoważniony / nie jest upoważniony* do udzielania dalszego pełnomocnictwa.

Załącznikiem do pełnomocnictwa jest formularz głosowania przez pełnomocnika*

Pełnomocnictwo jest ważne do dnia __________________.

………………………………………….. (podpis Akcjonariusza lub jego reprezentanta)

* niepotrzebne skreślić.