M Food Spolka Akcyjna

Proxy Solicitation & Information Statement • Jun 5, 2023

...................................., dnia...................... (miejscowość) (data)

Zarząd M FOOD Spółka Akcyjna ul. Karolewska 1 90-560 Łódź

ZAWIADOMIENIE O UDZIELENIU PEŁNOMOCNICTWA W POSTACI ELEKTRONICZNEJ

Akcjonariusz dokonujący zawiadomienia: ................................................................................................................................................................... (imię i nazwisko/ firma) ................................................................................................................................................................... (adres zamieszkania/ adres siedziby) ................................................................................................................................. .................................. (PESEL/REGON) ................................................................................................................................................................... (NIP) ................................................................................................................................................................... (nr KRS lub innego właściwego rejestru) ................................................................................................................................................................... (adres e-mail, telefon) posiadający ............................... akcji M FOOD Spółka Akcyjna (dalej "Spółka") zapisanych na rachunku papierów wartościowych w .......................................................................................... i (nazwa instytucji prowadzącej rachunek papierów wartościowych) uprawniający do wykonywania ......................................................... głosów na Walnym Zgromadzeniu *(liczba głosów z akcji) informuje, że w dniu ................................ zostało udzielone pełnomocnictwo w postaci elektronicznej *(data) do reprezentowania mnie, jako akcjonariusza M FOOD S.A. i posiadacza wyżej wymienionych akcji, na Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Spółki zwołanym na dzień 30 czerwca 2023 roku i wykonywania w moim imieniu prawa głosu ze wszystkich wyżej wymienionych akcji Spółki. Pełnomocnictwo zostało udzielone:

Pani / Panu ................................................................................................................. .............................. (imię i nazwisko pełnomocnika)

(adres zamieszkania)
(PESEL)
(NIP)
(adres e-mail, telefon)

Jednocześnie oświadczam, że pełnomocnik jest zobowiązany / nie jest zobowiązany do głosowania *(niepotrzebne skreślić) przy użyciu formularza.

………………………………………………………………

(podpis akcjonariusza)

Załączniki do Zawiadomienia:

• 1) Skan dokumentu pełnomocnictwa
• 2) Skan dowodu osobistego / paszportu akcjonariusza
• 3) Skan odpisu KRS lub odpisu z właściwego rejestru dotyczący akcjonariusza

i Jeżeli akcjonariusz posiada akcje M FOOD S.A. zapisane na więcej niż jednym rachunku papierów wartościowych i ustanawia oddzielnych pełnomocników do wykonywania praw z akcji zapisanych na każdym z rachunków, należy wpisać ilość akcji na danym rachunku papierów wartościowych.