M Food Spolka Akcyjna

Proxy Solicitation & Information Statement • Jun 5, 2023

……………………………………………………………….. (miejscowość, data)

PEŁNOMOCNICTWO

	Spółka /inna osoba prawna (nazwa w pełnym brzmieniu) ……………………………………………………………………
	Z siedzibą w …………………………………………………………………………………………………………………………………………
	Zarejestrowana w (nazwa rejestru, organ rejestrowy)……………………………………………………………………
	Pod nr ( KRS lub nr innego rejestru) ……………………………………………………………………………………………………
	NIP/REGON ……………………………………………………………………………………………………………………………………….
	Reprezentowana przez: (imię i nazwisko) ………………………………………………………………………………………
	Pełniącego funkcję ……………………………………………………………………………………………………………………………
	Legitymujący się dokumentem tożsamości (seria i numer) ………………………………………………………………
	Wydanym przez ………………………………………………………………………………. o nr PESEL……………………………….
Posiadający/ca (liczba akcji) ………………………… M FOOD S.A. z siedzibą Łodzi,

Udziela :

Pani/Panu (imię i nazwisko) ……………………………………………………………………………………………………………
PESEL …………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Zamieszkałemu ………………………………………………………………………………………………………………………………
Legitymujący/a się dokumentem tożsamości (seria i nr )……………………………………………………………………
Wydanym przez …………………………………………………………………………………………………………………………………

pełnomocnictwa

do uczestniczenia oraz wykonywania prawa głosu z posiadanych ………………… akcji na Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu M FOOD S.A. z siedzibą w Łodzi zwołanym na dzień 30 czerwca 2023 roku.

…………………………………………………………………

PODPIS AKCJONARIUSZA