Atomic Jelly Spolka Akcyjna

Proxy Solicitation & Information Statement • Jun 6, 2023

imię i nazwisko /firma adres nr ewidencyjny PESEL / KRS

miejscowość, dnia __ __________ roku

P E Ł N O M O C N I C T W O

[Niniejszym ustanawiam / firma z siedzibą w miejscowość, wpisana do Rejestru Przedsiębiorców przez Sąd Rejonowy __________, ___ Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego, pod numerem KRS __________ ustanawia] __________ __________, nr ewidencyjny PESEL ___________, [moim] pełnomocnikiem [firma] do udziału w Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu, zwołanym na dzień 3 lipca 2023 roku Atomic Jelly S.A. z siedzibą w Poznaniu, ul. Na Miasteczku 12, 61-144 Poznań, wpisanej do rejestru przedsiębiorców Krajowego Rejestru Sądowego, pod numerem: 0000818077, oraz do wykonywania na tymże Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Atomic Jelly S.A. prawa głosu z należących do [mnie / firma] ___.___.___ akcji tejże spółki.

[Pełnomocnik jest uprawniony do wykonywania prawa głosu tylko i wyłącznie zgodnie z instrukcją ("formularz") załączoną do niniejszego pełnomocnictwa.]

Pełnomocnik jest zwolniony z obowiązku zwrotu dokumentu pełnomocnictwa.

[podpis/podpisy]

Formularz pozwalający na wykonywanie prawa głosu przez pełnomocnika

(formularz nie zastępuje dokumentu pełnomocnictwa)

I. INFORMACJE OGÓLNE

Niniejszy formularz został przygotowany zgodnie z postanowieniami art. 4023 §1 pkt 5 i §3 k.s.h. w celu umożliwienia wykonywania prawa głosu przez pełnomocnika na Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Atomic Jelly S.A. (dalej zwanej "Spółką") zwołanym na dzień 3 lipca 2023 roku.

Stosowanie niniejszego formularza nie jest obowiązkiem akcjonariusza i nie stanowi warunku oddania głosu przez pełnomocnika. Niniejszym formularz nie zastępuje dokumentu pełnomocnictwa.

II. DANE MOCODAWCY (AKCJONARIUSZA)

Imię i nazwisko/firma:
Adres:
Numer i seria dowodu osobistego/paszportu/numer KRS:
PESEL:
NIP:

III. DANE PEŁNOMOCNIKA

Imię i nazwisko/firma:
Adres:
Numer i seria dowodu osobistego/paszportu/numer KRS:
PESEL:
NIP:

IV. INSTRUKCJA DLA PEŁNOMOCNIKA

Zamieszczone poniżej tabele umożliwiające wskazanie instrukcji dla pełnomocnika odwołują się do projektów uchwał umieszczonych w punkcie V poniżej. Zarząd Spółki zwraca uwagę, że projekty te mogą różnić się od projektów uchwał poddanych pod głosowanie bezpośrednio na Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Spółki i zaleca poinstruowanie pełnomocnika o sposobie postępowania w takim przypadku.

Mocodawca wydaje instrukcję poprzez wstawienie znaku "X" w odpowiedniej rubryce. W przypadku chęci udzielenia innych lub dalszych instrukcji Mocodawca powinien wypełnić rubrykę "Dalsze/inne instrukcje" określając w niej sposób wykonywania prawa głosu przez pełnomocnika.

W przypadku, gdy Mocodawca podejmie decyzję o głosowaniu odmiennie z posiadanych akcji proszony jest o wskazanie w odpowiedniej rubryce liczby akcji, z których pełnomocnik ma głosować "za", "przeciw" lub ma "wstrzymać się od głosu". W braku wskazania liczby akcji uznaje się, że pełnomocnik upoważniony jest do głosowania we wskazany sposób z wszystkich akcji posiadanych przez akcjonariusza.

V. PROJEKTY UCHWAŁ ZAMIESZCZONE W PORZĄDKU OBRAD ZWYCZAJNEGO WALNEGO ZGROMADZENIA

	Punkt 2 porządku obrad - Wybór Przewodniczącego Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia.
Proponowana treść uchwały:
		§ 1.
	Walne Zgromadzenie Spółki powołuje na Przewodniczącego Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia Pan-ią/-a
_ _.
Uchwała wchodzi w życie z dniem podjęcia.		§ 2.
□ Za	□ Przeciw	□ Wstrzymuję się	□ Według uznania peł
	□ Zgłoszenie sprzeciwu		nomocnika
Liczba ak	Liczba ak	Liczba ak	Liczba ak
cji:____	cji:____	cji:____	cji:____
□ Dalsze/inne instrukcje:
łalności za rok 2022.	Punkt 3 porządku obrad - Rozpatrzenie i zatwierdzenie sprawozdania Rady Nadzorczej z dzia
Proponowana treść uchwały:
		§ 1.
	Walne Zgromadzenie Spółki zatwierdza sprawozdanie Rady Nadzorczej Spółki z wyników oceny:
1.	sprawozdania Zarządu z działalności Spółki za rok obrotowy 2022;
2.	sprawozdania finansowego Spółki za rok obrotowy 2022;
3.	wniosku Zarządu dotyczącego podziału zysku Spółki za rok obrotowy 2022.
		§ 2.
Uchwała wchodzi w życie z dniem podjęcia. □ Za	□ Przeciw	□ Wstrzymuję się	□ Według uznania peł
	□ Zgłoszenie sprzeciwu		nomocnika
Liczba ak	Liczba ak	Liczba ak	Liczba ak
cji:____	cji:____	cji:____	cji:____
□ Dalsze/inne instrukcje:
Punkt 4 porządku obrad - Rozpatrzenie i zatwierdzenie sprawozdania Zarządu z działalności
Spółki za rok 2022.
Proponowana treść uchwały:
§ 1.
Walne Zgromadzenie Spółki zatwierdza sprawozdanie Zarządu z działalności Spółki za rok 2022. § 2.
Uchwała wchodzi w życie z dniem podjęcia.

□ Zgłoszenie sprzeciwu nomocnika
Liczba ak Liczba ak Liczba ak Liczba	ak
cji:_ cji:_ cji:_ cji:_
□ Dalsze/inne instrukcje:
Punkt 5 porządku obrad - Rozpatrzenia i zatwierdzenie sprawozdania finansowego Spółki za rok 2022.
Proponowana treść uchwały:
§ 1.
Walne Zgromadzenie Spółki zatwierdza sprawozdanie finansowe Spółki za rok 2022, składające się z:
1. wprowadzenia; 2. bilansu sporządzonego na dzień 31 grudnia 2022 roku;
3. rachunku zysków i strat za okres od dnia 1 stycznia 2022 roku do dnia 31 grudnia 2022 roku;
4. zestawienia zmian w kapitale własnym za rok obrotowy 2022;
5. rachunku przepływów pieniężnych za okres od dnia 1 stycznia 2022 roku do dnia 31 grudnia 2022 roku;
6. informacji dodatkowej. § 2.
Uchwała wchodzi w życie z dniem podjęcia.
□ Za □ Przeciw □ Wstrzymuję się □ Według uznania peł
□ Zgłoszenie sprzeciwu nomocnika
Liczba ak Liczba ak Liczba ak Liczba	ak
cji:_ cji:_ cji:_ cji:_
□ Dalsze/inne instrukcje:
Punkt 6 porządku obrad - Podjęcie uchwały w sprawie pokrycia straty Spółki za rok 2022.
Proponowana treść uchwały:
§ 1. Walne Zgromadzenie Spółki postanawia, że strata Spółki za okres od dnia 1 stycznia 2022 roku do dnia 31 grudnia
2022 roku, w kwocie 904 113,80 zł netto pokryta zostanie z zysku z lat przyszłych.
§ 2.
Uchwała wchodzi w życie z dniem podjęcia.
□ Za □ Przeciw □ Wstrzymuję się □ Według uznania peł
□ Zgłoszenie sprzeciwu nomocnika
Liczba ak Liczba ak Liczba ak Liczba	ak
cji:_ cji:_ cji:_ cji:_
□ Dalsze/inne instrukcje:

	Punkt 7 porządku obrad - Udzielenie absolutorium poszczególnym członkom Zarządu Spółki z
wykonania obowiązków w roku 2022 Proponowana treść uchwały:
	§ 1.
	Walne Zgromadzenie Spółki udziela panu Bartoszowi Rakowskiemu – członkowi Zarządu Spółki - absolutorium z
	wykonania obowiązków za okres pełnienia funkcji w roku 2022.
	§ 2.
Uchwała wchodzi w życie z dniem podjęcia.
□ Za	□ Przeciw	□ Wstrzymuję się	□ Według uznania peł
	□ Zgłoszenie sprzeciwu		nomocnika
Liczba ak	Liczba ak	Liczba ak	Liczba ak
cji:____	cji:____	cji:____	cji:____
□ Dalsze/inne instrukcje:
	Punkt 8 porządku obrad - Udzielenie absolutorium poszczególnym członkom Rady Nadzorczej
Spółki z wykonania obowiązków w roku 2022
Proponowana treść uchwały:
	§ 1. Walne Zgromadzenie Spółki udziela Jarosławowi Grzechulskiemu - członkowi Rady Nadzorczej Spółki - absolutorium
	z wykonania obowiązków za okres pełnienia funkcji w roku 2022.
	§ 2.
Uchwała wchodzi w życie z dniem podjęcia.
□ Za	□ Przeciw	□ Wstrzymuję się	□ Według uznania peł
	□ Zgłoszenie sprzeciwu		nomocnika
Liczba ak	Liczba ak	Liczba ak	Liczba ak
cji:____	cji:____	cji:____	cji:____
□ Dalsze/inne instrukcje:
	Punkt 8 porządku obrad - Udzielenie absolutorium poszczególnym członkom Rady Nadzorczej
Spółki z wykonania obowiązków w roku 2022.
Proponowana treść uchwały:
	§ 1.
	Walne Zgromadzenie Spółki udziela Marcinowi Kostrzewie - członkowi Rady Nadzorczej Spółki - absolutorium z wy
	konania obowiązków za okres pełnienia funkcji w roku 2022.
	§ 2.
Uchwała wchodzi w życie z dniem podjęcia.
□ Za	□ Przeciw	□ Wstrzymuję się	□ Według uznania peł
	□ Zgłoszenie sprzeciwu		nomocnika
Liczba ak	Liczba ak	Liczba ak	Liczba ak
cji:____	cji:____	cji:____	cji:____
□ Dalsze/inne instrukcje:

Punkt 8 porządku obrad - Udzielenie absolutorium poszczególnym członkom Rady Nadzorczej
Spółki z wykonania obowiązków w roku 2022.
Proponowana treść uchwały:

§ 1.Walne Zgromadzenie Spółki udziela Grzegorzowi Czarneckiemu - członkowi Rady Nadzorczej Spółki - absolutorium z wykonania obowiązków za okres pełnienia funkcji w roku 2022.

§ 2.

Uchwała wchodzi w życie z dniem podjęcia.

□ Za	□ Przeciw	□ Wstrzymuję się	□ Według uznania peł
	□ Zgłoszenie sprzeciwu		nomocnika
Liczba ak	Liczba ak	Liczba ak	Liczba ak
cji:____	cji:____	cji:____	cji:____

□ Dalsze/inne instrukcje:

Punkt 8 porządku obrad - Udzielenie absolutorium poszczególnym członkom Rady Nadzorczej Spółki z wykonania obowiązków w roku 2022.

Proponowana treść uchwały:

§ 1.

Walne Zgromadzenie Spółki udziela Mirosławowi Franelakowi - członkowi Rady Nadzorczej Spółki - absolutorium z wykonania obowiązków za okres pełnienia funkcji w roku 2022.

§ 2.

Uchwała wchodzi w życie z dniem podjęcia.
□ Za	□ Przeciw □ Zgłoszenie sprzeciwu	□ Wstrzymuję się	□ Według uznania peł nomocnika
Liczba ak cji:____	Liczba ak cji:____	Liczba ak cji:____	Liczba ak cji:____

□ Dalsze/inne instrukcje:

Punkt 8 porządku obrad - Udzielenie absolutorium poszczególnym członkom Rady Nadzorczej Spółki z wykonania obowiązków w roku 2022.

Proponowana treść uchwały:

§ 1.

Walne Zgromadzenie Spółki udziela Tomaszowi Stajszczakowi - członkowi Rady Nadzorczej Spółki - absolutorium z wykonania obowiązków za okres pełnienia funkcji w roku 2022. § 2.

Uchwała wchodzi w życie z dniem podjęcia.

□ Za	□ Przeciw	□ Wstrzymuję się	□ Według uznania peł
	□ Zgłoszenie sprzeciwu		nomocnika
Liczba ak	Liczba ak	Liczba ak	Liczba ak
cji:____	cji:____	cji:____	cji:____
□ Dalsze/inne instrukcje: