Vigo Photonics S.A.

Proxy Solicitation & Information Statement • Jun 13, 2023

---

title: "Uscillan ut eraese exeros aliquat"
author: "Wioletta Januszczyk"
date: 2023-06-13 13:09:00+00:00
processor: python-docx+mammoth
status: success

---

FORMULARZ PEŁNOMOCNICTWA

Dane Akcjonariusza:

Imię i nazwisko/Firma:* _________________________________________________________

Adres: _______________________________________________________________________

Rodzaj i numer dokumentu tożsamości/Nazwa rejestru i numer wpisu w rejestrze:*_____________________________________________________________________

PESEL:* ______________________________________________________________________

jako Akcjonariusz posiadający** _________________________________________________ akcji VIGO Photonics S.A. z siedzibą w Ożarowie Mazowieckim upoważniam:

Dane Pełnomocnika:

Imię i nazwisko/Firma:* _________________________________________________________

Adres: _______________________________________________________________________

Rodzaj i numer dokumentu tożsamości/Nazwa rejestru i numer wpisu w rejestrze:* _____________________________________________________________________________

PESEL:* ______________________________________________________________________

do reprezentowania Akcjonariusza na Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu VIGO Photonics S.A. z siedzibą w Ożarowie Mazowieckim (wpisanej do rejestru przedsiębiorców Krajowego Rejestru Sądowego prowadzonego przez Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy w Warszawie, XIV Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem KRS 0000113394) zwołanym na dzień 10 lipca 2023 roku w siedzibie VIGO Photonics S.A. w Ożarowie Mazowieckim przy ul. Poznańskiej 129/133, a w szczególności do podpisania listy obecności, zabierania głosu oraz wykonywania prawa głosu z akcji w zakresie wszystkich uchwał objętych porządkiem obrad, jak też do podejmowania innych czynności związanych z Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniem.

Niniejsze pełnomocnictwo obejmuje _____________ akcji posiadanych przez Akcjonariusza.***

Pełnomocnik może udzielić dalszego pełnomocnictwa. □ TAK □ NIE

Ograniczenia pełnomocnictwa: **** __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________

Miejsce, data i podpis Akcjonariusza/osób uprawnionych do reprezentowania Akcjonariusza

* Niepotrzebne skreślić.

** Należy wpisać liczbę akcji.

*** Należy wypełnić tylko w przypadku, gdy niniejszym pełnomocnictwem nie jest objęta całość akcji posiadanych przez Akcjonariusza. W przeciwnym razie należy skreślić.

**** Należy wypełnić tylko w przypadku, gdy niniejsze pełnomocnictwo nie obejmuje wszystkich uprawnień Akcjonariusza na Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu. W przeciwnym razie należy skreślić.