PEŁNOMOCNICTWO
do reprezentacji na Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu AQT Water S.A. z siedzibą w Łomży
I. DANE AKCJONARIUSZA
Nazwa: Adres: Sąd Rejestrowy oraz Wydział: Nr KRS: Kapitał: Dane Rejestrowe Podmiotu Zagranicznego: Telefon: Adres e-mail:
II. DANE PEŁNOMOCNIKA
Imię: Nazwisko: Seria i nr dowodu osobistego/paszportu: PESEL: Telefon: Adres e-mail:
Niniejszym udzielam wskazanemu powyżej Pełnomocnikowi tj. _________________________
pełnomocnictwa do reprezentowania mnie - Akcjonariusza na Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu AQT Water S.A. z siedzibą w Łomży zwołanym na dzień 06.11.2023 r. Niniejsze pełnomocnictwo upoważnia Pełnomocnika do wykonywania w moim imieniu wszystkich uprawnień przysługujących mi z _____________________ akcji AQT Water S.A. z siedzibą w Łomży zgodnie z imiennym zaświadczeniem o prawie uczestnictwa w Walnym Zgromadzeniu Spółki wystawionym przez:
__________nr __________________________.
Pełnomocnik upoważniony jest/nie jest upoważniony do ustanawiania dalszych pełnomocników.
______________________________________________________________________________
Znając konsekwencje karne składania fałszywych oświadczeń potwierdzam/potwierdzamy, że powyższe informacje są prawdziwie i zgodne ze stanem faktycznym. Uwagi dodatkowe:
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Miejsce i data wystawienia ____________________
Podpis Akcjonariusza ____________________ 1Niepotrzebne skreślić