Aqt Water Spolka Akcyjna

Proxy Solicitation & Information Statement • Oct 3, 2023

PEŁNOMOCNICTWO

do reprezentacji na Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu AQT Water S.A. z siedzibą w Łomży

I. DANE AKCJONARIUSZA

Nazwa: Adres: Sąd Rejestrowy oraz Wydział: Nr KRS: Kapitał: Dane Rejestrowe Podmiotu Zagranicznego: Telefon: Adres e-mail:

II. DANE PEŁNOMOCNIKA

Imię: Nazwisko: Seria i nr dowodu osobistego/paszportu: PESEL: Telefon: Adres e-mail:

Niniejszym udzielam wskazanemu powyżej Pełnomocnikowi tj. _________________________

pełnomocnictwa do reprezentowania mnie - Akcjonariusza na Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu AQT Water S.A. z siedzibą w Łomży zwołanym na dzień 06.11.2023 r. Niniejsze pełnomocnictwo upoważnia Pełnomocnika do wykonywania w moim imieniu wszystkich uprawnień przysługujących mi z _____________________ akcji AQT Water S.A. z siedzibą w Łomży zgodnie z imiennym zaświadczeniem o prawie uczestnictwa w Walnym Zgromadzeniu Spółki wystawionym przez:

__________nr __________________________.

Pełnomocnik upoważniony jest/nie jest upoważniony do ustanawiania dalszych pełnomocników.

______________________________________________________________________________

Znając konsekwencje karne składania fałszywych oświadczeń potwierdzam/potwierdzamy, że powyższe informacje są prawdziwie i zgodne ze stanem faktycznym. Uwagi dodatkowe:

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

Miejsce i data wystawienia ____________________

Podpis Akcjonariusza ____________________ 1Niepotrzebne skreślić