Skoczowska Fabryka Kapeluszy Polkap Spolka Akcyjna

Proxy Solicitation & Information Statement • Oct 29, 2023

PEŁNOMOCNICTWO

udzielane przez osoby fizyczne do uczestnictwa w Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu spółki Skoczowska Fabryka Kapeluszy POLKAP SA zwołanym na dzień 24 listopada 2023 r.

Ja niżej podpisany/a		________			,
posiadający/a PESEL		_______,
legitymujący/a się dowodem osobistym nr				_______
wydanym przez		__________			,
zamieszkały/a		_______
adres e-mail		_______
nr telefonu	_______
oświadczam, że	jestem	Akcjonariuszem spółki					Skoczowska Fabryka Kapeluszy POLKAP SA,
uprawnionym		z					(słownie:
_________				_______			) akcji zwykłych na okaziciela
i niniejszym upoważniam:
Pana/Panią		________			, posiadającego/ą
PESEL _______
legitymującego/ą się dowodem osobistym nr				______
nr telefonu	_______	,
adres email	_______
albo
________ (firma				podmiotu)
z siedzibą w		, ul. _______		_______		,
wpisanego do		_______	pod numerem	_______
nr telefonu	_______	,
adres email	_______	,
reprezentowaną przez:		_______	,
posiadającego/ą PESEL		_______,
legitymującego/ą się dowodem osobistym nr				_______	,

do reprezentowania mnie na Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu spółki Skoczowska Fabryka Kapeluszy POLKAP SA zwołanym na dzień 24 listopada 2023 r. w Bielsku-Białej, a w szczególności do udziału i do głosowania w moim imieniu z ___________________(słownie

___________________) akcji / ze wszystkich akcji*, zgodnie z moimi instrukcjami / według uznania pełnomocnika*.

Wyżej wymieniony pełnomocnik pozostaje umocowany do reprezentowania mnie na Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu również w przypadku ogłoszenia przerwy w obradach.

Pełnomocnik jest upoważniony / nie jest upoważniony* do udzielania dalszego pełnomocnictwa.

______________________________________(imię i nazwisko Akcjonariusza)

* niepotrzebne skreślić