……………………………………… (miejscowość i data)
Pełnomocnictwo udzielone przez osobę fizyczną do uczestniczenia w Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Black Pearl Spółka Akcyjna z siedzibą w Warszawie zwołanym na dzień 21 grudnia 2023 r.
| Ja niżej podpisany/a …………………………………………… |
(imię i nazwisko), legitymujący/a się dowodem osobistym nr |
|
………………, wydanym przez , |
|
zamieszkały/a ……………………………………………………………………………………………
(adres) |
adres e-mail
|
nr telefonu ……………………………………………………………. |
oświadczam, że jestem Akcjonariuszem Black Pearl Spółka Akcyjna z siedzibą w Warszawie, uprawnionym do wykonywania prawa głosu z ………………… (słownie: …………………………….) akcji zwykłych na okaziciela Black Pearl S.A. z siedzibą w Warszawie ("Spółka")
i niniejszym upoważniam:
| Pana/Panią …………………………………………… (imię i nazwisko), legitymującego/ą się ……… |
|
|
|
|
|
|
| (wskazać rodzaj i numer dokumentu tożsamości ze zdjęciem) |
|
|
|
|
|
|
Nr telefonu
albo |
|
|
, adres e-mail |
|
|
|
| …………………………………………………………………… |
|
(firma |
podmiotu) |
z |
|
siedzibą |
w
………………………………………………, |
adres |
……………………………………………, |
|
wpisanego |
|
do |
| pod numerem |
|
|
|
|
|
|
| nr telefonu , adres e-mail |
|
|
|
|
|
|
do reprezentowania mnie na Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Black Pearl S.A. z siedzibą w Warszawie zwołanym na dzień 21 grudnia 2023 r., o godzinie 10:00, w Kancelarii Notarialnej Paweł Orłowski, przy ul. gen. Józefa Zajączka 8 w Warszawie (01-522 Warszawa), a w szczególności do udziału i zabierania głosu na Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu, do podpisania listy obecności oraz do głosowania w moim imieniu z ……….......... (słownie: ………) akcji / ze wszystkich akcji* zgodnie z instrukcją co do sposobu głosowania / według uznania pełnomocnika.*
Wyżej wymieniony pełnomocnik pozostaje umocowany do reprezentowania …………………………….……………… (imię i nazwisko Akcjonariusza) na Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu również w przypadku ogłoszenia przerwy w obradach Nadzwyczajnego Walnego Zgromadzenia.
Pełnomocnik jest upoważniony / nie jest upoważniony* do udzielania dalszego pełnomocnictwa.
…………………………………………………….. (imię i nazwisko)