Black Pearl Spolka Akcyjna

Proxy Solicitation & Information Statement • Nov 24, 2023

……………………………………… (miejscowość i data)

Pełnomocnictwo udzielone przez osobę fizyczną do uczestniczenia w Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Black Pearl Spółka Akcyjna z siedzibą w Warszawie zwołanym na dzień 21 grudnia 2023 r.

Ja niżej podpisany/a ……………………………………………	(imię i nazwisko), legitymujący/a się dowodem osobistym nr
	………………, wydanym przez ,
	zamieszkały/a …………………………………………………………………………………………… (adres)
adres e-mail	nr telefonu …………………………………………………………….

oświadczam, że jestem Akcjonariuszem Black Pearl Spółka Akcyjna z siedzibą w Warszawie, uprawnionym do wykonywania prawa głosu z ………………… (słownie: …………………………….) akcji zwykłych na okaziciela Black Pearl S.A. z siedzibą w Warszawie ("Spółka")

i niniejszym upoważniam:

Pana/Panią …………………………………………… (imię i nazwisko), legitymującego/ą się ………
(wskazać rodzaj i numer dokumentu tożsamości ze zdjęciem)
Nr telefonu albo			, adres e-mail
……………………………………………………………………		(firma	podmiotu)	z		siedzibą
w ………………………………………………,	adres	……………………………………………,		wpisanego		do
pod numerem
nr telefonu , adres e-mail

do reprezentowania mnie na Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Black Pearl S.A. z siedzibą w Warszawie zwołanym na dzień 21 grudnia 2023 r., o godzinie 10:00, w Kancelarii Notarialnej Paweł Orłowski, przy ul. gen. Józefa Zajączka 8 w Warszawie (01-522 Warszawa), a w szczególności do udziału i zabierania głosu na Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu, do podpisania listy obecności oraz do głosowania w moim imieniu z ……….......... (słownie: ………) akcji / ze wszystkich akcji* zgodnie z instrukcją co do sposobu głosowania / według uznania pełnomocnika.*

Wyżej wymieniony pełnomocnik pozostaje umocowany do reprezentowania …………………………….……………… (imię i nazwisko Akcjonariusza) na Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu również w przypadku ogłoszenia przerwy w obradach Nadzwyczajnego Walnego Zgromadzenia.

Pełnomocnik jest upoważniony / nie jest upoważniony* do udzielania dalszego pełnomocnictwa.

…………………………………………………….. (imię i nazwisko)