Black Pearl Spolka Akcyjna

Proxy Solicitation & Information Statement • Nov 24, 2023

Wzór

	………………………………………

Pełnomocnictwo udzielone przez osobę prawną do uczestniczenia w Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Black Pearl Spółka Akcyjna z siedzibą w Warszawie zwołanym na dzień 21 grudnia 2023 r.

	Ja niżej podpisany / My niżej podpisani
	Imię i nazwisko ……………………………………………………………………………………………
Adres e-mail	…………………………………… nr telefonu …………………………………………
oraz
	Imię i nazwisko ……………………………………………………………………………………………
Adres e-mail	…………………………………… nr telefonu …………………………………………
uprawniony (-eni)				do działania w imieniu	(firma Akcjonariusza)	z
	siedzibą w , wpisanej do					pod
	numerem ,	oświadczam		(-y), że reprezentowany przeze mnie (przez nas) podmiot jest
Akcjonariuszem	Black Pearl			Spółka Akcyjna z siedzibą w Warszawie, uprawnionym do	wykonywania prawa głosu
	z ………………… (słownie: …………………………………………)			akcji zwykłych na okaziciela Black Pearl	S.A. z siedzibą w
Warszawie	("Spółka")
i niniejszym upoważniam	(-y):
	Pana/Panią …………………………………………… (imię i nazwisko), legitymującego/ą się ………
	(wskazać rodzaj i numer dokumentu tożsamości)
	Nr telefonu ,			adres e-mail
albo
	……………………………………………………………………		(firma	podmiotu)	z	siedzibą
w	………………………………………………,	adres		……………………………………………,	wpisanego	do
	pod numerem
	nr telefonu , adres e-mail
	do reprezentowania Akcjonariusza			na Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Black Pearl	S.A.	z siedzibą
w Warszawie	zwołanym na dzień 21 grudnia 2023	r.,	o godzinie	10:00, w Kancelarii Notarialnej Paweł Orłowski,
	przy ul. gen. Józefa Zajączka 8 w Warszawie (01-522			Warszawa), a w szczególności	do udziału i zabierania głosu
	na Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu, do			podpisania listy obecności oraz do głosowania w imieniu
Akcjonariusza	z ……… (słownie: ………)			akcji / ze wszystkich akcji* zgodnie z instrukcją co do sposobu
	głosowania / według uznania pełnomocnika.*
	Wyżej wymieniony pełnomocnik pozostaje umocowany do reprezentowania Akcjonariusza na Nadzwyczajnym
	Walnym Zgromadzeniu również w przypadku ogłoszenia przerwy w obradach Nadzwyczajnego Walnego

Zgromadzenia.

Pełnomocnik jest upoważniony / nie jest upoważniony* do udzielania dalszego pełnomocnictwa. Załączniki:

• odpis z rejestru Akcjonariusza

…………………………………………………….. …………………………………………………….. (imię i nazwisko) (imię i nazwisko)

* niepotrzebne skreślić