4Mass S.A.

Proxy Solicitation & Information Statement • Nov 27, 2023

WZÓR PEŁNOMOCNICTWA

miejscowość, dnia _____________ 2023 roku

PEŁNOMOCNICTWO

DO UCZESTNICZENIA W WALNYM ZGROMADZENIU I WYKONYWANIA PRAWA GŁOSU

AKCJONARIUSZ (OSOBA FIZYCZNA)

Imię i nazwisko akcjonariusza: ________________
Adres zamieszkania akcjonariusza: _________________
Numer PESEL akcjonariusza: __________________
Kontakt e-mail: _____________________
Kontakt telefoniczny: ____________________
("Akcjonariusz")
albo
AKCJONARIUSZ (INNY NIŻ OSOBA FIZYCZNA)
Nazwa: __________________
Siedziba i adres akcjonariusza: _______________
Numer KRS/NIP/Inny numer rejestrowy akcjonariusza: __________
Kontakt e-mail: ____________________
Kontakt telefoniczny: ___________________
("Akcjonariusz")
Akcjonariusz udziela:
PEŁNOMOCNIK (OSOBA FIZYCZNA)
Panu/Pani:
Imię i nazwisko pełnomocnika: __________________
Adres pełnomocnika: _________________
Numer PESEL pełnomocnika: ______________
Numer i seria dokumentu tożsamości pełnomocnika: ___________
Kontakt e-mail: __________________
Kontakt telefoniczny: _________________
("Pełnomocnik")

albo
PEŁNOMOCNIK (INNY NIŻ OSOBA FIZYCZNA)
Nazwa pełnomocnika: ________________
Siedziba i adres pełnomocnika: __________________
Numer KRS/NIP/Inny numer rejestrowy pełnomocnika: _____________
Kontakt e-mail: __________________
Kontakt telefoniczny: _________________
("Pełnomocnik")

pełnomocnictwa do reprezentowania Akcjonariusza poprzez uczestniczenie, zabieranie głosu oraz wykonywanie prawa głosu z posiadanych przez Akcjonariusza [liczba akcji] akcji spółki 4MASS S.A. z siedzibą w Wołominie (05- 200), ul. Kobyłkowska nr 2 (KRS nr: 0000699821) na Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu tej spółki zwołanym na dzień 21 grudnia 2023 roku na godz. 10:00, w Kancelarii Notarialnej Sylwia Celegrat, Ewelina Stygar-Jarosińska – notariusze spółka cywilna, ul. Marii Konopnickiej nr 5 lok. 10, (00-491) Warszawa.

• Pełnomocnik ma prawo do dokonywania wszelkich innych czynności faktycznych i prawnych niezbędnych do wykonania pełnomocnictwa, w tym do podpisania listy obecności.
• Pełnomocnik jest umocowany do reprezentacji Akcjonariusza również w przypadku ogłoszenia przerwy w obradach.
• Pełnomocnik jest upoważniony/nie jest upoważniony* do udzielania dalszego pełnomocnictwa.
• Załącznikiem do pełnomocnictwa jest formularz głosowania przez pełnomocnika*
• Pełnomocnik jest zwolniony z obowiązku zwrotu dokumentu pełnomocnictwa.

______________________________________________________ (podpis Akcjonariusza lub jego reprezentanta)

* niepotrzebne skreślić