Carbon Studio Spolka Akcyjna

Proxy Solicitation & Information Statement • Dec 1, 2023

Zawiadomienie o udzieleniu pełnomocnictwa dla osoby fizycznej

(miejscowość)

(data)

, dnia

roku

Zarząd CARBON STUDIO S.A. ul. Brzozowa 30/7 41-506 Chorzów

ZAWIADOMIENIE O UDZIELENIU PEŁNOMOCNICTWA W POSTACI ELEKTRONICZNEJ DLA OSOBY FIZYCZNEJ

Akcjonariusz dokonujący zawiadomienia:

(należy wpisać dane jednoznacza oraz dane kontaktowe w postaci adresu e-mail i numeru telefonu do kontaktów)

	(imię i nazwisko)
	(dane adresowe, kod, miejscowość, kraj)
	(dane kontaktowe: e-mail, telefon)
posiadający	* ' akcji CARBON STUDIO S.A. zapisanych na rachunku
(liczba akcji)
papierów wartościowych w	*2
	(nazwa instytucji prowadzącej rachunek)
uprawniających do wykonywania	głosów na Walnym Zgromadzeniu
	(liczba głosów)
	roku zostało udzielone pełnomocnictwo
	(data)
CARBON STUDIO S.A. Informuję, że w dniu w postaci elektronicznej	legitymującemu/ej się
	(imię i nazwisko)
	nr

do reprezentowania mnie jako Akcjonariusza i właściciela wymienionych powyżej akcji CARBON STUDIO S.A. na Walnym Zgromadzeniu wymienionej Spółki zwołanym na dzień r. (data Walnego Zgromadzenia)

poprzez uczestniczenie w moim imieniu w tymże Walnym Zgromadzeniu w moim imieniu prawa głosu ze wszystkich wymienionych powyżej akcji wymienionej Spółki.

(podpis Akcjonariusza)

□

*1 Jeżeli Akcjonariusz posiada akcje zapisane na więcej niż jednym rachunku papierów wartościowych i ustanawia oddzielnych Pełnomocników do wykonywania praw z akcji zapisanych na rachunków, należy wpisać ilość akcji z danego rachunku papierów wartościowych.

*2 Wypełnić jeśli Akcjonariusz posane na więcej niż jednym rachunku papierów wartościowych i ustanawia oddzielnych pełnomocników do wykonywania praw z akcji zapisanych na każdym z rachunków.

_ * Należy zaznaczyć właściwe pole