Carbon Studio Spolka Akcyjna

Pre-Annual General Meeting Information • Dec 1, 2023

UWAGA!

Niniejszy formularz po wypełnieniu i podpisaniu z instrukcjami w nim zawartymi, wraz z oryginałanii lub kopiami dokumentów potwierdzającymi poprawność reprezentacji Akcjonariusza, może być złożony Spółce w formie pisennej. Niniejszy formularz również, po wypełnieniu zgodnie z instrukcjani w nim zawartyni, może być złożony Spółce w postaci elektronicznej jako załącznik do poczy elektronicznej w formacie PDF. Dokumenty potwierdzające poprawność reprezentacji Akcjonariusza nuszą wówczas również zostać złożone w Spółce takiej postaci jako kolejne załączniki. Wymagany jest format PDF załączników. Adres e-mail dla doręczenia Spółce postaci elektronicznej Wniosku: contact@carbonstudio.pl. Z wniosku można wybrać i wypełnić lub powielić, jeśli zaistnieczność, tylko te strony, które dotyczą danego Wnioskodawcy.

Dane muszą być wpisane poprawnie w związku z możliwą weryfikacją i odrzuceniem wniosku w przypadku danych błędnych.

(miejscowość)

roku

(data)

dnia

Zarząd Carbon Studio S.A. ul. Brzozowa 30/7 41-506 Chorzów

WNIOSEK O UMIESZCZENIE OKREŚLONYCH SPRAW W PORZĄDKU OBRAD WALNEGO ZGROMADZENIA CARBON STUDIO S.A.

l. WNIOSKODAWCA *1

UWAGA!

W przypadku składania wniosku przez osobę prawną należy załączyć do niniejszego wniosku odpis z właściwego rejestru lub ewidencji Akcjonariusza.

W przypadku składania wniosku przez reprezentanta Akcjonariusza będącego osobą prawną, zgodnie z zasadami jego reprezentacji, należy załączyć do niniejszego wniosku odpis z właściwego rejestru lub ewidencji poświadczającego sposób reprezentacji Akcjonariusza, a w przypadku składania wniosku przez pełnomocnika Akcjonariusza będącego osobą prawną wymagane jest załączenie pełnomocnictwa do niniejszego wniosku wraz z odpisem z właściwego rejestru albo ewidencji poświadczającego sposób reprezentacji Akcjonariusza udzielającego pełnomocnictwa, jeśli taka sytuacja ma miejsce.

W przypadku składania wniosku przez osobę fizyczną należy załączyć do niniejszego wniosku skan dowodu osobistego, paszportu lub innego dokumentu poświadczającego tożsamość.

Do wniosku należy również załączyć zaświadczenie o prawie uczestnictwa w walnym zgromadzeniu

lub świadectwo depozytowe, wystawione przez właściwy podmiot, potwierdzające stan posiadania przez Akcjonariusza wymaganej do złożenia wniosku części kapitału zakładowego Spółki.

*Akcjonariusz reprezentujący samodzielnie co najmniej jedną dwudziestą kapitału zakładowego zgodnie z art. 401§1 KSH.

(imię, nazwisko lub nazwa)

^{1 *} Należy zaznaczyć właściwe pole

(dane adresowe, kod, miejscowość, kraj)

(dane rejestrowe, sąd, wydział, nr KRS, Regon)

(dane kontaktowe: e-mail, telefon)

posiadający (należy wpisać ilość posiadanych akcji) akcji CARBON STUDIO S.A. stanowiące Spółki, uprawniających do wykonywania głosów (należy wpisać ilość głosów z posiadanych akcji) na Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu CARBON STUDIO S.A. zwołanym na dzień 29.12.2023 r., co stanowi ilości głosów ogółem).

Reprezentowany przez:

| |* Akcjonariusz jest osobą fizyczną podpisującą się pod wnioskiem osobiście

* Pełnomocnika:

(dane pełnomocnika)

(dane osób uprawnionych do reprezentacji Akcjonariusza lub określenie innego sposobu reprezentacji jeśli takowy jest)

(dane osób uprawnionych do reprezentacji Akcjonariusza lub określenie innego sposobu reprezentacji jeśli takowy jest)

Podpis Wnioskodawcy

(podpis Wnioskodawcy lub jego reprezentantów w formie możliwej do odczytania)

zakładowego, których Statut upoważnia do wystąpienia z żądaniem zgodnie z art. 401§1 KSH.

Liczba Akcjonariuszy składających wniosek: wpisać liczbę akcjonariuszy)		(należy
Ilość posiadanych przez Akcjonariuszy akcji łącznie wpisać sumę akcji)		(należy
co stanowi	% kapitału zakładowego uprawniających (należy

wpisać procent w ilości akcji ogółem)

Wniosek o umieszczenie określonych spraw w porządku obrad Walnego Zgromadzenia Carbon Studio S.A.

dalej wymienionych do wykonywania głosów na (należy wpisać ilość głosów z posiadanych akcji) Walnym Zgromadzeniu CARBON STUDIO S.A. stanowiących % (należy wpisać procent w ilości głosów ogółem) ogólnej liczby głosów.

UWAGA!

Na kolejnych stronach należy wypełnić dane dotyczące wszystkich Akcjonariuszy, zgodnie z instrukcją, a w przypadku większej ilości Akcjonariuszy należy powielić lub skopiować kolejne strony numerując odpowiednie miejsce przy danych kolejnego i dołączyć je do wniosku. W przypadku załączników dotyczących poszczególnych Akcjonariuszy należy je w sposób jasny i czytelny oznaczyć i przypisać do poszczególnych Akcjonariuszy, których dotyczą.

Akcjonariusz nr 1

(imię, nazwisko lub nazwa)

(dane adresowe, kod, miejscowość, kraj)

(dane rejestrowe, sąd, wydział, nr KRS, Regon)

(dane kontaktowe: e-mail, telefon)

postadający	(należy wpisać ilość posiadanych akcji) akcji CARBON STUDIO
S.A. stanowiące	% (należy wpisać procent w ilości akcji ogółem) kapitału zakładowego Spółki,
uprawniających do wykonywania		głosów (należy wpisać ilość głosów z
posiadanych akcji) na Walnym Zgromadzeniu CARBON STUDIO S.A. co stanowi				% ogólnej
liczby głosów (należy wpisać procent w ilości głosów ogółem).

Reprezentowany przez:

* Akcjonariusz jest osobą fizyczną podpisującą się pod wnioskiem osobiście

*Pełnomocnika:

(dane pełnomocnika)

__ * Akcjonariusz jest osobą prawną, instytucją lub innym podmiotem

(dane osób uprawnionych do reprezentacji Akcjonariusza lub określenie innego sposobu reprezentacji jeśli takowy jest)

(dane osób uprawnionych do reprezentacji Akcjonariusza lub określenie innego sposobu reprezentacji jeśli takowy jest)

Podpis Wnioskodawcy

(podpis Wnioskodawcy lub jego reprezentanta w formie możliwej do odczytania)

Akcjonariusz nr 2
(imię, nazwisko lub nazwa)
(dane adresowe, kod, miejscowość, kraj)
(dane rejestrowe, sąd, wydział, nr KRS, Regon)
kontaktowe: e-mail, telefon) posiadający (należy wpisać ilość posiadanych akcji) akcji CARBON STUDIO S.A. stanowiące kapitału zakładowego Spółki, uprawniających do wykonywania wpisać ilość głosów z posiadanych akcji) na Walnym Zgromadzeniu CARBON STUDIO co stanowi % ogólnej liczby głosów (należy wpisać procent w ilości głosów ogółem).
Reprezentowany przez:
* Akcjonariusz jest osobą fizyczną podpisującą się pod wnioskiem osobiście *Pełnomocnika:
(dane pełnomocnika)
* Akcjonariusz jest osobą prawną, instytucją lub innym
(dane osób uprawnionych do reprezentacji Akcjonariusza lub określenie innego sposobu reprezentacji jeśli takowy jest)
(dane osób uprawnionych do reprezentacji Akcjonariusza lub określenie innego sposobu reprezentacji jeśli takowy jest)
Podpis Wnioskodawcy
(podpis Wnioskodawcy lub jego reprezentanta w formie możliwej do odczytania)
Akcjonariusz nr 3
(imię, nazwisko lub nazwa)
(dane adresowe, kod, miejscowość, kraj)

Wniosek o umieszczenie określonych spraw w porządku obrad Walnego Zgromadzenia Carbon Studio S.A.

	(dane
kontaktowe: e-mail, telefon) posiadający ______(należy wpisać ilość posiadanych
akcji) akcji CARBON STUDIO S.A. stanowiące
kapitału zakładowego Spółki, uprawniających do wykonywania
wpisać ilość głosów z posiadanych akcji) na Walnym Zgromadzeniu CARBON STUDIO S.A. co stanowi
% ogólnej liczby głosów (należy wpisać procent w ilości głosów ogółem).
Reprezentowany przez:
* Akcjonariusz jest osobą fizyczną podpisującą się pod wnioskiem osobiście
*Pełnomocnika:
	(dane pełnomocnika)
* Akcjonariusz jest osobą prawną, instytucją lub innym
	(dane osób uprawnionych do reprezentacji Akcjonariusza lub określenie innego sposobu reprezentacji jeśli takowy jest)
	(dane osób uprawnionych do reprezentacji Akcjonariusza lub określenie innego sposobu reprezentacji jeśli takowy jest)
(podpis Wnioskodawcy lub jego reprezentanta w formie możliwej do odczytania) Akcjonariusz nr X *1
(imię, nazwisko lub nazwa)
(dane adresowe, kod, miejscowość, kraj)
(dane rejestrowe, sąd, wydział, nr KRS, Regon)	________(dane
kontaktowe: e-mail, telefon) posiadający _______(należy wpisać ilość posiadanych
akcji) akcji CARBON STUDIO S.A. stanowiące
kapitału zakładowego Spółki, uprawniających do wykonywania __________________
wpisać ilość głosów z posiadanych akcji) na Walnym Zgromadzeniu CARBON ŚTUDIO S.A. co stanowi % ogólnej liczby głosów (należy wpisać procent w ilości głosów ogółem).
Reprezentowany przez:
* Akcjonariusz jest osobą fizyczną podpisującą się pod wnioskiem osobiście
*Pełnomocnika:

(dane pełnomocnika)

– * Akcjonariusz jest osobą prawną, instytucją lub innym

(dane osób uprawnionych do reprezentacji Akcjonariusza lub określenie innego sposobu reprezentacji jeśli takowy jest)

(dane osób uprawnionych do reprezentacji Akcjonariusza lub określenie innego sposobu reprezentacji jeśli takowy jest)

Podpis Wnioskodawcy

(podpis Wnioskodawcy lub jego reprezentanta w formie możliwej do odczytania)

TREŚĆ WNIOSKU ll.

Wnioskodawca, na podstawie art. 401 §1 KSH wnosi o umieszczenie w porządku obrad Walnego Zgromadzenia CARBON STUDIO S.A. z siedzibą w Chorzowie, które zostało zwołane na dzień 29.12.2023 roku następujących spraw:

�����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
�����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
�����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
(należy wyszczególnić listę spraw/punktów z uzasadnieniem lub projektem uchwały do proponowanej
snrawy/munktu)

PODPIS/Y WNIOSKODAWCY/ÓW

..............................................................................................................................................................................

(podpisy Wnioskodawcy/ow lub ich reprezentantów w formie możliwej do odczytania lub przyporządkowania ich do konkretnego Wnioskodawcy/ów lub jego/ich lub reprezentant/ów)