4Mass S.A.

Board/Management Information • Dec 12, 2023

Warszawa, 13.11.2023 (miejscowość, dnia)

KWESTIONARJUSZ DLA CZŁONKÓW RADY NADZORCZEJ SPÓŁKI 4MASS S.A. Z SIEDZIBĄ W WOŁOMINIE

DLA CELÓW OCENY SPEŁNIANIA KRYTERIÓW NIEZALEŻNOŚCI ORAZ POSIADANIA KOMPETENCJI DO PEŁNIENIA FUNKCJI CZŁONKA KOMITETU AUDYTU

DANE OSOBOWE IMIE I NAZWISKO Artur Piechocki

Ja, niżej podpisana/ y Artur Piechocki, niniejszym:

• 1. wyrażam zgodę na pełnienie funkcji członka Rady Nadzorczej 4MASS S.A. z siedzibą w Wołominie (dalej jako "Spółka") oraz oświadczam, że nie występują okoliczności stanowiące przeszkodę do pełnienia przeze mnie funkcji członka Rady Nadzorczej Spółki związane z ograniczeniami i zakazami pełnienia funkcji we władzach spółek wynikającymi z przepisów prawa, a w szczególności z art 18 i art. 387 ustawy z dnia 15 września 2000 r. Kodeks spółek handlowych (Dz.U. z 2000 r. Nr 94, poz. 1037 z późn. zm.);
• 1. X* spełniam kryteria niezależności członka Rady Nadzorczej Spółki określone w art. 129 ust. 3 ustawy z dnia 11 maja 2017 r. o biegłych rewidentach, firmach audytorskich oraz nadzorze publicznym (Dz.U. z 2017 r. poz. 1089 z późn. zm.), to jest:
  2. a) nie należę ani w okresie ostatnich 5 lat od dnia powołania nie należałam/ em do kadry kierowniczej wyższego szczebla, w tym nie jestem ani nie byłam/ em członkiem zarządu lub innego organu zarządzającego Spółki lub jednostki z nią powiązanej;
  3. b) nie jestem ani nie byłam/ em w okresie ostatnich 3 lat od dnia powołania pracownikiem Spółki lub jednostki z nią powiązanej (wymóg ten nie obejmuje sytuacji, w której osoba składająca oświadczenie jest lub była pracownikiem nienależącym do kadry kierowniczej wyższego szczebla, która/ y został/ a wybrana/ y do rady nadzorczej lub innego organu nadzorczego lub kontrolnego Spółki, jako przedstawiciel pracowników);
  4. c) nie otrzymuję lub nie otrzymałam/ em dodatkowego wynagrodzenia, w znacznej wysokości, od Spółki lub jednostki z nią powiązanej (dodatkowe wynagrodzenie obejmuje udział w systemie przydziału opcji na akcje lub innym systemie wynagradzania za wyniki. Nie obejmuje otrzymywania kwot wynagrodzenia w stałej wysokości w ramach planu emerytalnego, w tym wynagrodzenia odroczonego, z tytułu wcześniejszej pracy w Spółce w przypadku, gdy warunkiem wypłaty takiego wynagrodzenia nie jest kontynuacja zatrudnienia w Spółce oraz wynagrodzenia, jakie otrzymałem jako członek rady nadzorczej lub innego organu nadzorczego lub kontrolnego, w tym komitetu audytu);
  5. d) nie sprawuję kontroli w rozumieniu art. 3 ust. 1 pkt 37 lit. a-e ustawy z dnia 29 września 1994 r. o rachunkowości lub nie reprezentuję osób lub podmiotów sprawujących kontrolę nad Spółką;
  6. e) nie utrzymuję ani w okresie ostatniego roku od dnia powołania nie utrzymywałam/ em istotnych stosunków gospodarczych ze Spółka lub jednostką z nią powiązaną, bezpośrednio

lub będąc właścicielem, wspólnikiem, akcjonariuszem, członkiem rady nadzorczej lub innego organu nadzorczego lub kontrolnego, lub osobą należącą do kadry kierowniczej wyższego szczebla, w tym członkiem zarządu lub innego organu zarządzającego podmiotu utrzymującego takie stosunki;

• f) nie jestem i nie byłam/ em w okresie ostatnich 2 lat od dnia powołania:
  • właścicielem, wspólnikiem (w tym komplementariuszem) lub akcjonariuszem i. obecnej lub poprzedniej firmy audytorskiej przeprowadzającej badanie sprawozdania finansowego Spółki lub jednostki z nią powiązanej, lub
  • ii. członkiem rady nadzorczej lub innego organu nadzorczego lub kontrolnego obecnej lub poprzedniej firmy audytorskiej przeprowadzającej badanie sprawozdania finansowego Spółki, lub
  • pracownikiem lub osobą należącą do kadry kierowniczej wyższego szczebla, w tym iii. członkiem zarządu lub innego organu zarządzającego obecnej lub poprzedniej firmy audytorskiej przeprowadzającej badanie sprawozdania finansowego Spółki lub jednostki z nią powiązanej, lub
  • iv. inną osobą fizyczną, z której usług korzystała lub którą nadzorowała obecna lub poprzednia firma audytorska lub biegły rewident działający w jej imieniu;
• g) nie jestem członkiem zarządu lub innego organu zarządzającego jednostki, w której członkiem rady nadzorczej lub innego organu nadzorczego lub kontrolnego jest członek zarządu lub innego organu zarządzającego Spółki;
• h) nie jestem członkiem rady nadzorczej lub innego organu nadzorczego lub kontrolnego Spółki dłużej niż 12 lat;
• i) nie jestem małżonkiem, osobą pozostającą we wspólnym pożyciu, krewnym lub powinowatym w linii prostej, a w linii bocznej do czwartego stopnia - członka zarządu lub innego organu zarządzającego Spółki lub osoby, o której mowa w pkt a-h);
• j) nie pozostaję w stosunku przysposobienia, opieki lub kurateli z członkiem zarządu lub innego organu zarządzającego Spółki lub osobą, o której mowa w pkt a-h);
• k) nie jestem i w ciągu ostatnich trzech lat nie byłam/em wspólnikiem lub pracownikiem obecnego lub byłego rewidenta zewnętrznego Spółki lub spółki stowarzyszonej.
• 1. X* spełniam kryteria niezależności członka Rady Nadzorczej określone w Dobrych Praktyki Spółek Notowanych na GPW 2021 w brzmieniu nadanym przez załącznik do uchwały Rady Giełdy nr 13/1834/2021 z dnia z dnia 29 marca 2021 r. to jest:
  2. a) spełniam kryteria niezależności wymienione w ustawie z dnia 11 maja 2017 r. o biegłych rewidentach, firmach audytorskich oraz nadzorze publicznym (Dz.U. z 2017 r. poz. 1089 z późn. zm.),
  3. b] nie jestem osobą posiadającą rzeczywiste i istotne powiązania z akcjonariuszem posiadającym co najmniej 5% ogólnej liczby głosów w Spółce.
• 1. X* nie jestem akcjonariuszem posiadającym ponad 5% ogółu głosów w Spółce;
• 1. posiadam* wiedzę i umiejętności w zakresie rachunkowości lub badania sprawozdań finansowych:

X Tak Nie

Uzasadnienie odpowiedzi (w szczególności poprzez wskazanie wykształcenia, odbytych kursów lub szkoleń, posiadanych certyfikatów, doświadczenia zawodowego itp.):

1. posiadam* wiedzę i umiejętności z zakresu branży, w której działa Spółka:

× Tak Nie

Uzasadnienie odpowiedzi (w szczególności poprzez wskazanie wykształcenia, odbytych kursów lub szkoleń, posiadanych certyfikatów, doświadczenia zawodowego itp.):

Jako radca prawny posiadam wiedzę prawniczą.

3.11 102 Piechoch (imię, nazwisko, data, podpis)

* - zaznaczyć w przypadku spełniania wymienionych kryteriów

Klauzula zgody

Wypełniając formularz kwalifikacyjny i przekazując go do Spółki wyrażają Państwo zpody na przetwarzanie przeciwanych o celów wypemiając 101muarz Kwamnusyny - pracizzasą - 8 gospowych zawartych w Kwestionariuszu sporządzonym do celów 4MHSS S.H. Z stedzibą W Wolomine Stroniczej Spółki oraz Komiteru Audytu Spółki, w tym Wiel przeprowadzenia procesa wyboru czasy naszy nieża niezależności oraz posiadania kompetencji pełnienia funkcji członka Komitetu Audytu Spółki.

Mogą Państwo wycofać zgodę na przetwarzanie Państwa danych osobowych w każdym momencie popracz wystąnia Mogą Panstwo wycolać zgodę na pracwarzanie i eniowe zasy na oraz w zapody". Wycofanie zgody nie wpływa na zgodność z prawem przetwarzania przed wycofaniem zgody.

115 -10. (imię, nazwisko, data, podpis)