Columbus Energy S.A.

Proxy Solicitation & Information Statement • Jan 30, 2024

…………………………………

(miejscowość i data)

Pełnomocnictwo udzielane przez osoby fizyczne do uczestnictwa w Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Columbus Energy Spółka Akcyjna z siedzibą w Krakowie zwołanym na dzień 26 lutego 2024 roku

Ja niżej	podpisany/a	………………………………….	(imię	i	nazwisko),	posiadający/a	PESEL……….………
legitymujący/a się dowodem osobistym nr ………………, wydanym przez,
		zamieszkały/a……………………………(adres)			adres	email		nr
		telefonu ………………………………… oświadczam, że jestem akcjonariuszem Columbus Energy Spółka Akcyjna
		z siedzibą w Krakowie, uprawnionym z ………………… (słownie: ………………………………….…………) akcji
zwykłych na okaziciela Columbus Energy Spółka Akcyjna z siedzibą w Krakowie

i niniejszym upoważniam:

Pana/Panią …………………………… (imię i nazwisko), posiadającego/ą PESEL……….……… legitymującego/ą się
……… (wskazać rodzaj i numer dokumentu tożsamości) nr telefonu ,
adres email albo ………………………(firma podmiotu) z siedzibą
w………………………………………………,	adres		…………….…………………………………,	wpisanego	do
	pod		numerem	nr	telefonu
			adres e-mail do reprezentowania mnie na
Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Columbus Energy Spółka Akcyjna z siedzibą w Krakowie
zwołanym na 26 lutego 2024 roku, w szczególności do udziału i do głosowania w moim imieniu z ………
(słownie: ………….……………………) akcji / ze wszystkich akcji*,			zgodnie z instrukcjami / według uznania
pełnomocnika.*

Wyżej wymieniony pełnomocnik pozostaje umocowany do reprezentowania mnie na Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu również w przypadku ogłoszenia przerwy w obradach Nadzwyczajnego Walnego Zgromadzenia.

Pełnomocnik jest upoważniony / nie jest upoważniony* do udzielania dalszego pełnomocnictwa

…………………………………………………….. (imię i nazwisko Akcjonariusza)

* niepotrzebne skreślić

Wzór