ACTION S.A.

Proxy Solicitation & Information Statement • Jan 31, 2024

……………………………., dnia ……………………..r.

FORMULARZ PEŁNOMOCNICTWA

AKCJONARIUSZ

Imię i nazwisko:…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Nr i seria dowodu osobistego lub KRS/Nr Rejestru: ……………………………………………………………………………………………………
Nazwa organu wydającego
dokument tożsamości/ organu rejestrowego: ……………………………………………………………………………………………………………
Nr PESEL/NIP Akcjonariusza: ………………………………………………………………………………………………………………………………………
Adres zamieszkania / adres siedziby podmiotu: ………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Numer telefonu: ………………………………………………….
Adres e-mail: ……………………………………………………….
Liczba reprezentowanych akcji ACTION S.A.……………………………… - zgodnie z imiennym zaświadczeniem o prawie
uczestnictwa w Walnym Zgromadzeniu Spółki wystawionym przez:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………. niniejszym ustanawia pełnomocnikiem Pana/Panią:
Imię i nazwisko:……………………………………………………………………………………………………………….………………………………………….
Nr i seria dowodu osobistego Pełnomocnika: …………………………………………………………………………………………………….……
Nazwa organu wydającego dokument tożsamości: …………………………………………………………………………………………………
Nr PESEL Pełnomocnika: ……………………………………………………………………………………………………………………………….……….…
Adres zamieszkania / adres siedziby podmiotu: …………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Numer telefonu: ………………………………………………….
Adres e-mail: ……………………………………………………….
do reprezentowania Akcjonariusza i wykonywania prawa głosu na Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Akcjonariuszy ACTION S.A. z siedzibą w Zamieniu zwołanym na dzień 28 lutego 2024 roku.
Pełnomocnik uprawniony jest do
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………….…

…………………………………….

Podpis Akcjonariusza

Nadzwyczajnego Walnego Zgromadzenia Akcjonariuszy

Spółki pod Firmą: ACTION Spółka Akcyjna

z dnia 28.02.2024 roku

w sprawie wyboru Przewodniczącego Nadzwyczajnego Walnego Zgromadzenia Akcjonariuszy

Głosowanie:

• Za …………………………….....………… (ilość głosów)
• Przeciw ………………………………......... (ilość głosów)
• Wstrzymuję się ………………………...….. (ilość głosów)

W przypadku głosowania przeciwko uchwale nr 1 w sprawie wyboru Przewodniczącego Zgromadzenia, Akcjonariusz może poniżej wyrazić sprzeciw z prośbą o wpisanie do protokołu.

Treść sprzeciwu*: ………………………………………………………..............................................................…………………………….....… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Instrukcje dotyczące sposobu głosowania przez pełnomocnika w sprawie podjęcia uchwały nr 1 w sprawie wyboru Przewodniczącego Zgromadzenia.

Treść instrukcji*:…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………..

Podpis Akcjonariusza

Nadzwyczajnego Walnego Zgromadzenia Akcjonariuszy

Spółki pod Firmą: ACTION Spółka Akcyjna

z dnia 28.02.2024 roku

w sprawie przyjęcia porządku obrad

Głosowanie:

• Za …………………………….....………… (ilość głosów)
• Przeciw ………………………………......... (ilość głosów)
• Wstrzymuję się ………………………...….. (ilość głosów)

W przypadku głosowania przeciwko uchwale nr 2 w sprawie przyjęcia porządku obrad, Akcjonariusz może poniżej wyrazić sprzeciw z prośbą o wpisanie do protokołu.

Treść sprzeciwu*: ………………………………………………………..................................................................................................... ………………………………………………………………………………………...........……………………………………………………………….…..……….……. ………………………………………………………………………………………...........…………………………………………………………………..……..……….

Instrukcje dotyczące sposobu głosowania przez pełnomocnika w sprawie podjęcia uchwały nr 2 w sprawie przyjęcia porządku obrad.

Treść instrukcji*:………………………………………………………………........…………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………..........……………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………...........……………………………………………………………………….………….

……………………………………

Podpis Akcjonariusza

Nadzwyczajnego Walnego Zgromadzenia Akcjonariuszy

Spółki pod Firmą: ACTION Spółka Akcyjna

z dnia 28.02.2024 roku

w sprawie zmiany Uchwały nr 3 Nadzwyczajnego Walnego Zgromadzenia Akcjonariuszy Spółki pod Firmą: ACTION Spółka Akcyjna z dnia 26.10.2022 roku w sprawie upoważnienia Zarządu Spółki do nabywania akcji własnych Spółki

Głosowanie:

• Za …………………………….....………… (ilość głosów)
• Przeciw ………………………………......... (ilość głosów)
• Wstrzymuję się ………………………...….. (ilość głosów)

W przypadku głosowania przeciwko uchwale nr 3 w sprawie zmiany Uchwały nr 3 Nadzwyczajnego Walnego Zgromadzenia Akcjonariuszy Spółki pod Firmą: ACTION Spółka Akcyjna z dnia 26.10.2022 roku w sprawie upoważnienia Zarządu Spółki do nabywania akcji własnych Spółki, Akcjonariusz może poniżej wyrazić sprzeciw z prośbą o wpisanie do protokołu.

Treść sprzeciwu*: ………………………………………………………..................................................................................................... ………………………………………………………………………………………...........……………………………………………………………….…..……….……. ………………………………………………………………………………………...........…………………………………………………………………..……..……….

Instrukcje dotyczące sposobu głosowania przez pełnomocnika w sprawie podjęcia uchwały nr 3 w sprawie zmiany Uchwały nr 3 Nadzwyczajnego Walnego Zgromadzenia Akcjonariuszy Spółki pod Firmą: ACTION Spółka Akcyjna z dnia 26.10.2022 roku w sprawie upoważnienia Zarządu Spółki do nabywania akcji własnych Spółki.

Treść instrukcji*:………………………………………………………………........…………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………..........……………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………...........……………………………………………………………………….………….

……………………………………

Podpis Akcjonariusza

Nadzwyczajnego Walnego Zgromadzenia Akcjonariuszy

Spółki pod Firmą: ACTION Spółka Akcyjna

z dnia 28.02.2024 roku

w sprawie zmiany Uchwały nr 5 Nadzwyczajnego Walnego Zgromadzenia Akcjonariuszy Spółki pod Firmą: ACTION Spółka Akcyjna z dnia 26.10.2022 roku w sprawie utworzenia kapitału rezerwowego na sfinansowanie nabycia akcji własnych

Głosowanie:

• Za …………………………….....………… (ilość głosów)
• Przeciw ………………………………......... (ilość głosów)
• Wstrzymuję się ………………………...….. (ilość głosów)

W przypadku głosowania przeciwko uchwale nr 4 w sprawie zmiany Uchwały nr 5 Nadzwyczajnego Walnego Zgromadzenia Akcjonariuszy Spółki pod Firmą: ACTION Spółka Akcyjna z dnia 26.10.2022 roku w sprawie utworzenia kapitału rezerwowego na sfinansowanie nabycia akcji własnych, Akcjonariusz może poniżej wyrazić sprzeciw z prośbą o wpisanie do protokołu.

Treść sprzeciwu*: ………………………………………………………..................................................................................................... ………………………………………………………………………………………...........………………………………………………………………………….………. ………………………………………………………………………………………...........……………………………………………………………………………….….

Instrukcje dotyczące sposobu głosowania przez pełnomocnika w sprawie podjęcia uchwały nr 4 w sprawie zmiany Uchwały nr 5 Nadzwyczajnego Walnego Zgromadzenia Akcjonariuszy Spółki pod Firmą: ACTION Spółka Akcyjna z dnia 26.10.2022 roku w sprawie utworzenia kapitału rezerwowego na sfinansowanie nabycia akcji własnych.

Treść instrukcji*:………………………………………………………………........…………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………..........……………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………...........……………………………………………………………………….………….

……………………………..……… Podpis Akcjonariusza

Nadzwyczajnego Walnego Zgromadzenia Akcjonariuszy

Spółki pod Firmą: ACTION Spółka Akcyjna

z dnia 28.02.2024 roku

w sprawie poniesienia kosztów zwołania i odbycia Nadzwyczajnego Walnego Zgromadzenia

Głosowanie:

• Za …………………………….....………… (ilość głosów)
• Przeciw ………………………………......... (ilość głosów)
• Wstrzymuję się ………………………...….. (ilość głosów)

W przypadku głosowania przeciwko uchwale nr 5 w sprawie poniesienia kosztów zwołania i odbycia Nadzwyczajnego Walnego Zgromadzenia, Akcjonariusz może poniżej wyrazić sprzeciw z prośbą o wpisanie do protokołu.

Treść sprzeciwu*: ………………………………………………………..................................................................................................... ………………………………………………………………………………………...........…………………………………………………………………………..……… ………………………………………………………………………………………...........……………………………………………………………………………….….

Instrukcje dotyczące sposobu głosowania przez pełnomocnika w sprawie podjęcia uchwały nr 5 w sprawie poniesienia kosztów zwołania i odbycia Nadzwyczajnego Walnego Zgromadzenia.

Treść instrukcji*:………………………………………………………………........…………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………..........……………………………………………………………………….………..… …………………………………………………………………………………………...........……………………………………………………………………………….

…………………………………………….

Podpis Akcjonariusza