Kancelaria Medius Spolka Akcyjna

Proxy Solicitation & Information Statement • Feb 7, 2024

FORMULARZ POZWALAJĄCY NA WYKONYWANIE PRAWA GŁOSU PRZEZ PEŁNOMOCNIKA

(formularz nie zastępuje dokumentu pełnomocnictwa)

I. INFORMACJE OGÓLNE

Niniejszy formularz został przygotowany zgodnie z postanowieniami art. 4023§ 1 pkt 5 i § 3 k.s.h. w celu umoz liwienia wykonywania prawa głosu przez pełnomocnika na Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu spo łki Kancelaria Medius S.A. w restrukturyzacji z siedzibą w Krakowie przy ul. Babin skiego 69, 30-393 Krako w (KRS nr: 0000397680), zwołanym na dzien 5 marca 2024 roku na godz. 13:00, w Kancelarii Notarialnej Sylwia Celegrat, Ewelina Stygar-Jarosin ska s.c., ul. Marii Konopnickiej nr 5 lok. 10, (00-491) Warszawa ("WZ").

Wykorzystanie niniejszego formularza nie jest obowiązkowe - zalez y wyłącznie od decyzji Akcjonariusza i nie jest warunkiem oddania głosu przez pełnomocnika. Formularz zawiera w szczego lnos ci instrukcję dotyczącą wykonywania prawa głosu przez pełnomocnika.

Formularz pozwalający na wykonywanie prawa głosu przez pełnomocnika umoz liwia akcjonariuszowi zamieszczenie instrukcji, co do sposobu głosowania na WZ. Spo łka nie weryfikuje czy Pełnomocnik wykonuje prawo głosu zgodnie z instrukcją udzieloną przez Akcjonariusza.

II. IDENTYFIKACJA AKCJONARIUSZA ODDAJĄCEGO GŁOS ORAZ JEGO PEŁNOMOCNIKA, JEŻELI AKCJONARIUSZ WYKONUJE PRAWO GŁOSU PRZEZ PEŁNOMOCNIKA

AKCJONARIUSZ (OSOBA FIZYCZNA)

Imię i nazwisko akcjonariusza: ______________
Adres zamieszkania akcjonariusza: _______________
Numer PESEL akcjonariusza: ________________
Kontakt e-mail: ______________
Kontakt telefoniczny: _____________
("Akcjonariusz")
albo
AKCJONARIUSZ (INNY NIŻ OSOBA FIZYCZNA)
Nazwa: _________________
Siedziba i adres akcjonariusza: ______________
Numer KRS/NIP/Inny numer rejestrowy akcjonariusza: _________
Kontakt e-mail: ______________
Kontakt telefoniczny: _____________
("Akcjonariusz")

PEŁNOMOCNIK (OSOBA FIZYCZNA)
Imię i nazwisko pełnomocnika: ___________
Adres pełnomocnika: ________________
Numer PESEL pełnomocnika: _____________
Numer i seria dokumentu tożsamości pełnomocnika: __________
Kontakt e-mail: _________________
Kontakt telefoniczny: ________________
("Pełnomocnik")

albo

PEŁNOMOCNIK (INNY NIŻ OSOBA FIZYCZNA) Nazwa pełnomocnika: _______________________________________________________________________________________

Siedziba i adres pełnomocnika: ___________
Numer KRS/NIP/Inny numer rejestrowy pełnomocnika: ____________
Kontakt e-mail: _________________
Kontakt telefoniczny: ________________
("Pełnomocnik")

III. INSTRUKCJE DOTYCZĄCE SPOSOBU GŁOSOWANIA W ODNIESIENIU DO KAŻDEJ Z UCHWAŁ, NAD KTÓRĄ GŁOSOWAĆ MA PEŁNOMOCNIK

Zamieszczone poniżej tabele umożliwiające wskazanie instrukcji dla pełnomocnika odwołują się do projektów uchwał umieszczonych w punkcie IV poniżej. Zarząd Spółki zwraca uwagę, że projekty te mogą różnić się od projektów uchwał poddanych pod głosowanie bezpośrednio na WZ i zaleca poinstruowanie pełnomocnika o sposobie postępowania w takim przypadku, poprzez określenie tego sposobu w rubryce "Dalsze/inne instrukcje".

Mocodawca wydaje instrukcję poprzez wstawienie znaku "X" w odpowiedniej rubryce. W przypadku chęci udzielenia innych lub dalszych instrukcji Mocodawca powinien wypełnić rubrykę "Dalsze/inne instrukcje" określając w niej sposób wykonywania prawa głosu przez pełnomocnika.

W przypadku, gdy Mocodawca podejmie decyzję o głosowaniu odmiennie z posiadanych akcji proszony jest o wskazanie w odpowiedniej rubryce liczby akcji, z których pełnomocnik ma głosować "za", "przeciw" lub ma "wstrzymać się od głosu". W braku wskazania liczby akcji uznaje się, że pełnomocnik upoważniony jest do głosowania we wskazany sposób z wszystkich akcji posiadanych przez akcjonariusza.

W przypadku głosowania przeciwko danej chwale, Akcjonariusz może poniżej wyrazić sprzeciw z prośbą o wpisanie do protokołu WZ. W takim przypadku Akcjonariusz proszony jest o wpisanie treści sprzeciwu w rubryce "Treść sprzeciwu".

Treść projektów uchwał, do których odnoszą się poniższe punkty porządku obrad, została umieszczona w odrębnym dokumencie "Projekty uchwał", stanowiącym załącznik do niniejszego formularza, będącym jego integralną częścią.

Punkt 2 porządku obrad WZ
Podjęcie uchwały w sprawie wyboru Przewodniczącego Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia
□ Za	□ Przeciw □ Zgłoszenie sprzeciwu	□ Wstrzymuję się	□ Według uznania pełnomocnika
Liczba akcji:______	Liczba akcji:__	Liczba akcji:______	Liczba akcji:____
□ Dalsze/inne instrukcje:
□ Treść sprzeciwu:

Punkt 4 porządku obrad WZ
Podjęcie uchwały w sprawie przyjęcia porządku obrad Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia
□ Za	□ Przeciw	□ Wstrzymuję się	□ Według uznania
	□ Zgłoszenie sprzeciwu		pełnomocnika
Liczba akcji:______	Liczba akcji:__	Liczba akcji:______	Liczba akcji:____
□ Dalsze/inne instrukcje:
□ Treść sprzeciwu:

Punkt 5 porządku obrad WZ
Podjęcie uchwały w sprawie rozpatrzenia i zatwierdzenia sprawozdania Rady Nadzorczej
z działalności za rok 2022 oraz z oceny działalności Zarządu w 2022 roku
□ Za	□ Przeciw	□ Wstrzymuję się	□ Według uznania
	□ Zgłoszenie sprzeciwu		pełnomocnika
Liczba akcji:______	Liczba akcji:__	Liczba akcji:______	Liczba akcji:____
□ Dalsze/inne instrukcje:
□ Treść sprzeciwu:

Punkt 6 porządku obrad WZ
Podjęcie uchwały rozpatrzenia i zatwierdzenia sprawozdania Zarządu z działalności
	Kancelaria Medius S.A. w restrukturyzacji za 2022	rok
□ Za	□ Przeciw	□ Wstrzymuję się	□ Według uznania
	□ Zgłoszenie sprzeciwu		pełnomocnika
Liczba akcji:______	Liczba akcji:__	Liczba akcji:______	Liczba akcji:____
□ Dalsze/inne instrukcje:
□ Treść sprzeciwu:

Punkt 7 porządku obrad WZ Podjęcie uchwały rozpatrzenia i zatwierdzenia sprawozdania Zarządu z działalności grupy kapitałowej Kancelaria Medius S.A. w restrukturyzacji za 2022 rok □ Za □ Przeciw □ Zgłoszenie sprzeciwu □ Wstrzymuję się □ Według uznania pełnomocnika Liczba akcji:____________ Liczba akcji:______________ Liczba akcji:____________ Liczba akcji:__________ □ Dalsze/inne instrukcje: □ Treść sprzeciwu:

Punkt 8 porządku obrad WZ
Podjęcie uchwały w sprawie rozpatrzenia i zatwierdzenia jednostkowego sprawozdania
	finansowego Kancelaria Medius S.A. w restrukturyzacji za okres od dnia 1 stycznia 2022		roku
do dnia 31 grudnia 2022	roku
□ Za	□ Przeciw	□ Wstrzymuję się	□ Według uznania
	□ Zgłoszenie sprzeciwu		pełnomocnika
Liczba akcji:______	Liczba akcji:__	Liczba akcji:______	Liczba akcji:____
□ Dalsze/inne instrukcje:
□ Treść sprzeciwu:

Punkt 9 porządku obrad WZ Podjęcie uchwały w sprawie rozpatrzenia i zatwierdzenia skonsolidowanego sprawozdania finansowego grupy kapitałowej Kancelaria Medius S.A. w restrukturyzacji za okres od dnia 1 stycznia 2022 roku do dnia 31 grudnia 2022 roku □ Za □ Przeciw □ Zgłoszenie sprzeciwu □ Wstrzymuję się □ Według uznania pełnomocnika Liczba akcji:____________ Liczba akcji:______________ Liczba akcji:____________ Liczba akcji:__________ □ Dalsze/inne instrukcje:

□ Treść sprzeciwu:

Punkt 10 porządku obrad WZ

Podjęcie uchwały w sprawie pokrycia straty Kancelaria Medius S.A. w restrukturyzacji za rok 2022

□ Za	□ Przeciw	□ Wstrzymuję się	□ Według uznania
	□ Zgłoszenie sprzeciwu		pełnomocnika
Liczba akcji:______	Liczba akcji:__	Liczba akcji:______	Liczba akcji:____
□ Dalsze/inne instrukcje:
□ Treść sprzeciwu:

Punkt 11 porządku obrad WZ
Podjęcie uchwały w sprawie udzielenia absolutorium Panu Włodzimierzowi Jerzemu
Bielińskiemu -	Wiceprzewodniczącemu	Rady Nadzorczej		Kancelaria Medius S.A.
w restrukturyzacji	z wykonania obowiązków w 2022	roku
□ Za	□ Przeciw	□ Wstrzymuję się		□ Według uznania
	□ Zgłoszenie sprzeciwu			pełnomocnika
Liczba akcji:______	Liczba akcji:__	Liczba akcji:______		Liczba akcji:____
□ Dalsze/inne instrukcje:
□ Treść sprzeciwu:

Punkt 11 porządku obrad WZ

Podjęcie uchwały w sprawie udzielenia absolutorium Panu Tomaszowi Łuczyńskiemu - Przewodniczącemu Rady Nadzorczej Kancelaria Medius S.A. w restrukturyzacji z wykonania obowiązków w 2022 roku

□ Przeciw	□ Wstrzymuję się	□ Według uznania
□ Zgłoszenie sprzeciwu		pełnomocnika
Liczba akcji:__	Liczba akcji:______	Liczba akcji:____
Dalsze/inne instrukcje:

Punkt 11 porządku obrad WZ

Podjęcie uchwały w sprawie udzielenia absolutorium Panu Grzegorzowi Pilch - Członkowi Rady Nadzorczej Kancelaria Medius S.A. w restrukturyzacji z wykonania obowiązków w 2022 roku

□ Za	□ Przeciw	□ Wstrzymuję się	□ Według uznania
	□ Zgłoszenie sprzeciwu		pełnomocnika
Liczba akcji:______	Liczba akcji:__	Liczba akcji:______	Liczba akcji:____
□ Dalsze/inne instrukcje:
□ Treść sprzeciwu:

Punkt 11 porządku obrad WZ
Podjęcie uchwały w sprawie udzielenia absolutorium Panu Januszowi Bielawskiemu - Członkowi Rady Nadzorczej Kancelaria Medius S.A. w restrukturyzacji z wykonania obowiązków w 2022 roku
□ Za	□ Przeciw	□ Wstrzymuję się	□ Według uznania
	□ Zgłoszenie sprzeciwu		pełnomocnika
Liczba akcji:______	Liczba akcji:__	Liczba akcji:______	Liczba akcji:____
□ Dalsze/inne instrukcje:
□ Treść sprzeciwu:

Punkt 11 porządku obrad WZ
Podjęcie uchwały w sprawie udzielenia absolutorium Panu Jakubowi Rajchmanowi
- Członkowi Rady	Nadzorczej Kancelaria	Medius S.A.	w restrukturyzacji
z wykonania obowiązków w 2022 roku
□ Za	□ Przeciw	□ Wstrzymuję się	□ Według uznania
	□ Zgłoszenie sprzeciwu		pełnomocnika
Liczba akcji:______	Liczba akcji:__	Liczba akcji:______	Liczba akcji:____
□ Dalsze/inne instrukcje:
□ Treść sprzeciwu:

Punkt 12 porządku obrad WZ

Podjęcie uchwały w sprawie udzielenia absolutorium Panu Maksymowi Karolowi Wójcik Prezesowi Zarządu Kancelaria Medius S.A. w restrukturyzacji z wykonania obowiązków w 2022 roku

□ Za	□ Przeciw	□ Wstrzymuję się	□ Według uznania
	□ Zgłoszenie sprzeciwu		pełnomocnika
Liczba akcji:______	Liczba akcji:__	Liczba akcji:______	Liczba akcji:____
□ Dalsze/inne instrukcje:
□ Treść sprzeciwu:

Punkt 13 porządku obrad WZ
Podjęcie uchwały w sprawie dalszego istnienia Spółki.
□ Za	□ Przeciw	□ Wstrzymuję się	□ Według uznania
	□ Zgłoszenie sprzeciwu		pełnomocnika
Liczba akcji:______	Liczba akcji:__	Liczba akcji:______	Liczba akcji:____
□ Dalsze/inne instrukcje:
□ Treść sprzeciwu:

IV. PROPONOWANA TREŚĆ UCHWAŁ UMIESZCZONYCH W PORZĄDKU OBRAD WZ

Treść projektów uchwał na Walne Zgromadzenie została umieszczona w odrębnym dokumencie "Projekty uchwał", stanowiącym załącznik do niniejszego formularza, będącym jego integralną częścią.