Sygnis Spolka Akcyjna

Proxy Solicitation & Information Statement • Feb 29, 2024

……………….……………

(miejscowość i data)

…………………………………..

PEŁNOMOCNICTWO

udzielane przez osoby prawne i spółki osobowe do uczestnictwa w Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Sygnis S.A. z siedzibą w Gdańsku zwołanym na dzień 26 marca 2024 r.

Ja niżej podpisany / My niżej podpisani
Imię i nazwisko ………………………………………
posiadający/a PESEL……….……………………….,
legitymujący/a	się dowodem	osobistym	nr	………………,	wydanym	przez
,
				adres e-mail ……………………………………… , nr telefonu ……………………………….

oraz

Imię i nazwisko			……………………………………………
posiadający/a PESEL……….……………………….,
legitymujący/a ,	się	dowodem	osobistym	nr	………………,	wydanym	przez
					adres e-mail ………………………………… , nr telefonu ……………………………………

uprawnieni	do	działania	w	imieniu		(firma
Akcjonariusza)
					z siedzibą w ,
					wpisanej do …… pod nr ……,

								oświadczamy, że ……………………………………(firma Akcjonariusza) jest Akcjonariuszem
Sygnis	S.A	z	siedzibą	w	Gdańsku	uprawnionym	z	………………………
						(słownie:……………………………….………………) akcji zwykłych		na okaziciela

i niniejszym upoważniam/y:

Pana/Panią …………………………………………… (imię i nazwisko),

posiadającego/ą PESEL……….…………………
legitymującego/ą się ………	(wskazać	rodzaj	i	numer
dokumentu tożsamości),
adres e-mail , nr	telefonu

albo

…………………………………………… (firma podmiotu)
	z siedzibą w ………………………, ul. ……………………………………………,
	wpisanego do pod numerem
adres e-mail ,	nr telefonu ,
reprezentowaną przez: ……………………………………,
posiadającego/ą PESEL…………………………
	legitymującego/ą się ……… (wskazać rodzaj i numer dokumentu
tożsamości),

do reprezentowania Akcjonariusza na Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Sygnis S.A. z siedzibą w Gdańsku zwołanym na dzień 26 marca 2024 r., w …………………., a w szczególności do udziału oraz do głosowania w imieniu Akcjonariusza z …………………………..……… (słownie:……………………….……..…) akcji / ze wszystkich akcji*, zgodnie z instrukcjami Akcjonariusza / według uznania pełnomocnika.* Wyżej wymieniony pełnomocnik pozostaje umocowany do reprezentowania …………………………….……………… (firma Akcjonariusza) na Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu również w przypadku ogłoszenia przerwy w obradach.

Pełnomocnik jest upoważniony / nie jest upoważniony* do udzielania dalszego pełnomocnictwa.

……………………………………………………..

(firma Akcjonariusza)

* niepotrzebne skreślić

Załączniki:

• odpis z rejestru Akcjonariusza