OŚWIADCZENIE KANDYDATA NA CZŁONKA RADY NADZORCZEJ W SPRAWIE SPEŁNIENIA KRYTERIÓW NIEZALEŻNOŚCI PRZEWIDZIANYCH DLA CZŁONKÓW RAD NADZORCZYCH SPÓŁEK GIEŁDOWYCH ZGODNIE Z ZASADAMI ŁADU KORPORACYJNEGO, W TYM WYMAGANYCH WARUNKÓW USTAWOWYCH W ZWIĄZKU Z CZŁONKOSTWEM W KOMITECIE AUDYTU W RAMACH RADY NADZORCZEJ
Ja niżej podpisany/podpisana* ADAM ŁANOSZKA - jako kandydat na Członka Rady Nadzorczej Polwax S.A.
z siedzibą w Jaśle, mając na względzie:
- wymogi związane z członkostwem w komitecie audytu spółki giełdowej, jaką jest Spółka, wynikające z art. 129 ust. 1, 3 i 5 ustawy z dnia 11 maja 2017 r. o biegłych rewidentach, firmach audytorskich oraz o nadzorze publicznym (tekst jednolity Dz. U. z 2023 r., poz. 1015 ze zm.), które w zakresie kryteriów niezależności wskazane są także w Zasadzie nr 2.3 Dobrych Praktyk Spółek Notowanych na GPW 2021 w stosunku do członków rady nadzorczej,
niniejszym - na potrzeby oceny spelniania przeze mnie powyższych wymogów w całości lub w części, w tym oceny mojej niezależności, jak również umożliwienia prawidłowego ukształtowania składu osobowego Komitetu Audytu w ramach Rady Nadzorczej Spółki - oświadczam, że:
- 1) nałeżę/nie należę* do kadry kierowniczej wyższego szczebla, w tym jestem* członkiem zarządu lub innego organu zarządzającego Spółki lub jednostki z nią powiązanej;
- 2) w okresie ostatnich 5 lat od dnia powołania do Rady Nadzorczej Spółki należałem/nie należałem* do kadry kierowniczej wyższego szczebla, w tym byłem* członkiem zarządu lub innego organu zarządzającego Spółki lub jednostki z nią powiązanej;
- 3) jestem/nie jestem* i w okresie ostatnich 3 lat od dnia powołania byłem/nie byłem* pracownikiem Spółki lub jednostki z nia powiazanej;
- 4) sprawuję/nie sprawuję* nad Spółką kontroli w rozumieniu art. 3 ust. 1 pkt 37 lit. a-e ustawy z dnia 29 września 1994 r. o rachunkowości (t.j. Dz. U. z 2023 r. poz. 120 ze zm.) lub reprezentuję/ nie reprezentuję* osób lub podmiotów sprawujących taką kontrolę;
- 5) otrzymuję/nie otrzymuję* lub otrzymywałem/nie otrzymałem* dodatkowego wynagrodzenia, w znacznej wysokości, od Spółki lub jednostki z nią powiązanej, z wyjątkiem wynagrodzenia, z tytułu pełnienia funkcji członka rady nadzorczej lub innego organu nadzorczego lub kontrolnego, w tym komitetu audytu;
- 6) uttrzymuję/nie utrzymuję* ani w okresie ostatniego roku od dnia powołania utrzymywałem/nie utrzymywałem istotnych stosunków gospodarczych ze Spółką lub jednostką z nią powiązaną, bezpośrednio lub będąc właścicielem, wspólnikiem, akcjonariuszem, członkiem rady nadzorczej lub innego organu nadzorczego lub kontrolnego, lub osobą należącą do kadry kierowniczej wyższego szczebla, w tym członkiem zarządu lub innego organu zarządzającego podmiotu utrzymującego takie stosunki;
- 7) jestem/nie jestem* i w okresie ostatnich 2 lat od dnia powołania byłem/nie byłem*:
- a) właścicielem, wspólnikiem (w tym komplementariuszem) lub akcjonariuszem obecnej lub poprzedniej firmy audytorskiej przeprowadzającej badanie sprawozdania finansowego Spółki lub jednostki z nią powiązanej lub
- b) członkiem rady nadzorczej lub innego organu nadzorczego lub kontrolnego obecnej lub poprzedniej firmy audytorskiej przeprowadzającej badanie sprawozdania finansowego Spółki, lub
- c) pracownikiem lub osobą należącą do kadry kierowniczej wyższego szczebla, w tym członkiem zarządu lub innego organu zarządzającego obecnej lub poprzedniej firmy audytorskiej
przeprowadzającej badanie sprawozdania finansowego Spółki lub jednostki z nią powiązanej, lub
- d) inną osobą fizyczną, z której usług korzystała lub którą nadzorowała obecna lub poprzednia firma audytorska lub biegły rewident działający w jej imieniu;
- 8) jestem/nie jestem* członkiem zarządu lub innego organu zarządzającego jednostki, w której członkiem rady nadzorczej lub innego organu nadzorczego lub kontrolnego jest członek zarządu lub innego organu zarządzającego Spółki;
- 9) jestem/nie jestem* członkiem rady nadzorczej lub innego organu nadzorczego lub kontrolnego Spółki dłużej niż 12 lat;
- 10) jestem/nie jestem* małżonkiem, osobą pozostającą we wspólnym pożyciu, krewnym lub powinowatym w linii prostej, a w linii bocznej do czwartego stopnia - członka zarządu lub innego organu zarządzającego Spółki lub osoby, o której mowa w pkt 1) - 9) powyżej;
- 11) pozostaję/nie pozostaję* w stosunku przysposobienia, opieki lub kurateli z członkiem zarządu lub innego organu zarządzającego Spółki lub osobą, o której mowa w pkt 1) - 9) powyżej;
- 12) posiadam/nie posiadam/posiadam częściową* wiedzę i umiejętności z zakresu branży, w której działa Spółka (na dowód czego wskazuję poniżej informacje to potwierdzające):
Nie dotyczy
13) posiadam/nie-posiadam* wiedzę i umiejętności w zakresie rachunkowości - wynikające z następujących faktów dotyczących w szczególności wykształcenia, doświadczenia zawodowego lub uzyskanych uprawnień (na dowód czego wskazuję poniżej informacje potwierdzające moje kompetencje, w tym ukończone studia, tytuły zawodowe, certyfikaty, dyplomy, stopnie naukowe w danej dziedzinie, zdane egzaminy, miejsca pracy i zajmowane stanowiska/ pełnione funkcje, itp.):
Nie dotyczy
14) posiadam/nie posiadam* wiedzę i umiejętności w zakresie badania sprawozdań finansowych wynikające z następujących faktów dotyczących w szczególności wykształcenia, doświadczenia zawodowego lub uzyskanych uprawnień na dowód czego wskazuję poniżej informacje potwierdzające moje kompetencje, w tym ukończone studia, tytuły zawodowe, certyfikaty, dyplomy, stopnie naukowe w danej dziedzinie, zdane egzaminy, miejsca pracy i zajmowane stanowiska/pełnione funkcje, itp.):
Nie dotyczy
Ponadto, biorąc pod uwagę:
- wytyczną w zakresie kryteriów niezależności członków rad nadzorczych spółek giełdowych, wynikającą z zasady nr 2.3. zawartej w zbiorze zasad ładu korporacyjnego "Dobre Praktyki Spółek Notowanych na GPW 2021",
niniejszym - na potrzeby oceny spełniania przeze mnie powyższych kryteriów - oświadczam, że jestem/nie-jestem* osobą posiadającą rzeczywiste i istotne powiązania** z akcjonariuszem posiadającym co najmniej 5% ogólnej liczby głosów w Spółce.
Jednocześnie oświadczam, że powyżej przedstawione przeze mnie informacje są zgodne z prawdą i zobowiązuje się niezwłocznie informować Spółkę o wszelkich zmianach w tym zakresie.
miejscowość i data podpis
* niepotrzebne skreślić
** przez "powiązaną" w powyżej użytym znaczeniu należy rozumieć jednostkę powiązaną w rozumieniu art. 3 ust. 1 pkt 43 ustawy z dnia 29 września 1994 r. o rachunkowości (t.j. Dz. U. z 2023r., poz. 120 ze zm.)