Space Fox Games Spolka Akcyjna

Proxy Solicitation & Information Statement • May 31, 2024

FORMULARZ PEŁNOMOCNICTWA

Akcjonariusz Imię i nazwisko/firma (nazwa):
Nr i seria dowodu osobistego/paszportu lub nr KRS/nr Rejestru:
Nazwa organu wydającego dokument tożsamości/organu rejestrowego:
Nr PESEL/NIP Akcjonariusza: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Adres zamieszkania/adres siedziby:
Numer telefonu: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Adres e-mail:
Liczba reprezentowanych akcji Space Fox Games Spółka Akcyjna z siedzibą w Warszawie : uczestnictwa w Walnym Zgromadzeniu wystawionym przez:
niniejszym ustanawia pełnomocnikiem Panią/Pana:
Imię i nazwisko: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Nr i seria dowodu osobistego/paszportu Pełnomocnika: �����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
Nazwa organu wydającego dokument tożsamości:
Nr PESEL Pełnomocnika: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Adres zamieszkania: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Numer telefonu: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Adres e-mail: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

do reprezentowania Akcjonariusza na Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Spółki Space Fox Games Spółka Akcyjna z siedzibą w Warszawie zwołanym na dzień 28 czerwca 2024 roku. Pełnomocnictwo niniejsze upoważnia do uczestniczenia Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu (w tym zabierania głosu) oraz do wykonywania prawa głosu z ……………………. (wpisać liczbę akcji) Space Fox Games Spółka Akcyjna z siedzibą w Warszawie zgodnie z instrukcjami Akcjonariusza wskazanymi poniżej.

Czy Pełnomocnik ma prawo udzielania dalszych pełnomocnictw? TAK …. NIE ….

miejscowość, data

…………………………………………………………………………………………….

Podpis Akcjonariusza/ osoby bądź osób reprezentujących Akcjonariusza

……………………………………

FORMULARZ PEŁNOMOCNICTWA

Akcjonariusz Imię i nazwisko/firma (nazwa):
Nr i seria dowodu osobistego/paszportu lub nr KRS/nr Rejestru:
Nazwa organu wydającego dokument tożsamości/organu rejestrowego:
Nr PESEL/NIP Akcjonariusza: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Adres zamieszkania/adres siedziby: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Numer telefonu: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Adres e-mail:
Liczba reprezentowanych akcji Space Fox Games Spółka Akcyjna z siedzibą w Warszawie : uczestnictwa w Walnym Zgromadzeniu wystawionym przez:
niniejszym ustanawia pełnomocnikiem:
Firma Pełnomocnika: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Nr KRS (Nr Rejestru): �����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
Nazwa organu rejestrowego:
NIP.
Adres siedziby: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Numer telefonu:
Adres e-mail: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

do reprezentowania Akcjonariusza na Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Spółki Space Fox Games Spółka Akcyjna z siedzibą w Warszawie zwołanym na dzień 28 czerwca 2024 roku. Pełnomocnictwo niniejsze upoważnia do uczestniczenia w Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu (w tym zabierania głosu) oraz do wykonywania prawa głosu z ……………………. (wpisać liczbę akcji) Space Fox Games Spółka Akcyjna z siedzibą w Warszawie zgodnie z instrukcjami Akcjonariusza wskazanymi poniżej.

Czy Pełnomocnik ma prawo udzielania dalszych pełnomocnictw? TAK …. NIE ….

miejscowość, data

…………………………………………………………………………………………….

Podpis Akcjonariusza/ osoby bądź osób reprezentujących Akcjonariusza

…………………………………