Mennica Polska S.A.

Proxy Solicitation & Information Statement • Jun 24, 2024

.

PEŁNOMOCNICTWO

do reprezentacji na Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Nextbike Polska S.A. w restrukturyzacji z siedzibą w Warszawie, które odbędzie się dnia 26 lipca 2024 r., o godz. 12:00, w Warszawie przy ul. Przasnyskiej 6B

Dane Akcjonariusza (osoba fizyczna)¹ :

Imię
Nazwisko
PESEL a w razie jego braku numer paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość (wraz z organem wydającym)
Adres e-mail

Dane Akcjonariusza (osoba prawna)^{2 3} :

Nazwa / Firma
Adres
Nazwa Sądu Rejestrowego i
Wydziału
Nr KRS
Dane rejestrowe podmiotu
zagranicznego
Numer telefonu
Adres e-mail
Reprezentowany przez (imię i
nazwisko, stanowisko)4

Dane Pełnomocnika:

Imię
Nazwisko
PESEL a w razie jego braku numer paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość (wraz z organem wydającym)
Adres e-mail

Akcjonariusz oświadcza, że jest akcjonariuszem Nextbike Polska S.A. w restrukturyzacji z siedzibą w Warszawie, przy ul. Przasnyskiej 6B, wpisanej do rejestru przedsiębiorców Krajowego Rejestru Sądowego prowadzonego przez Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy w Warszawie, XIV Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem KRS: 0000646950 ("Spółka"), uprawnionym z ________________________________________ (liczba akcji) (słownie: __________________________________________________________________________________________) akcji

________________________ (seria i numery akcji).

Akcjonariusz udziela wskazanemu powyżej Pełnomocnikowi pełnomocnictwa do reprezentowania Akcjonariusza na
Walnym Zgromadzeniu Spółki			zwołanym na dzień		26 lipca	2024		roku na godzinę 12			00, w siedzibie Spółki
w Warszawie przy ul. Przasnyskiej 6B, w tym w szczególności do: (i) udziału i zabierania głosu na Zwyczajnym Walnym
Zgromadzeniu	Spółki,	(ii)	podpisania	listy	obecności	oraz	(iii)	głosowania	w	imieniu	Akcjonariusza
z ___ (liczba akcji) (słownie: ________) akcji												/	ze

wszystkich³ akcji Spółki zgodnie z instrukcją co do sposobu głosowania / według uznania pełnomocnika³

Pełnomocnik jest upoważniony / nie jest upoważniony³ do ustanawiania dalszych pełnomocników.

¹ Pola w tabeli poniżej należy przekreślić, w przypadku akcjonariusza będącego osobą prawną.

² Pola w tabeli poniżej należy przekreślić, w przypadku akcjonariusza będącego osobą fizyczną.

³ Niepotrzebne skreślić.

⁴ Dotyczy osób podpisujących pełnomocnictwo w imieniu Akcjonariusza.

Pełnomocnik pozostaje umocowany do reprezentowania Akcjonariusza na Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Spółki również w przypadku ogłoszenia przerwy w obradach Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia Spółki.

Znając konsekwencje karne składania fałszywych oświadczeń Akcjonariusz potwierdza, że powyższe informacje są prawdziwe i zgodne ze stanem faktycznym.

_______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________

Uwagi dodatkowe:

__________________ Podpis Akcjonariusza