Orange Polska S.A.

Proxy Solicitation & Information Statement • Jul 17, 2024

WZÓR FORMULARZA PEŁNOMOCNICTWA POZWALAJĄCY NA WYKONYWANIE PRAWA GŁOSU PRZEZ AKCJONARIUSZA BĘDĄCEGO OSOBĄ FIZYCZNĄ

[miejscowość, data]

PEŁNOMOCNICTWO

Ja [●] (imię i nazwisko), [●] (PESEL), legitymujący/a się dokumentem tożsamości numer [●] (numer dokumentu), zam. [●] (adres zamieszkania), niniejszym udzielam Panu/Pani [●] (imię i nazwisko), [●] (PESEL), legitymującemu/ej się dokumentem tożsamości numer [●] (numer dokumentu), zam. [●] (adres zamieszkania), pełnomocnictwa do uczestniczenia oraz wykonywania prawa głosu z posiadanych przeze mnie [●] (liczba akcji) akcji spółki Geo-Term Polska Spółka Akcyjna z siedzibą w Oświęcimiu (32-600), wpisanej do rejestru przedsiębiorców Krajowego Rejestru Sądowego prowadzonego przez Sąd Rejonowy dla Krakowa Śródmieścia w Krakowie, XII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem KRS: 0000426336, posiadającej nadany NIP: 9540020399 oraz REGON: 272624250 na Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu zwołanym na dzień 12 sierpnia 2024 roku według uznania pełnomocnika/zgodnie z poniższą instrukcją*:

• 1. w przedmiocie wyboru Przewodniczącego Nadzwyczajnego Walnego Zgromadzenia; za/przeciw/zgłoszenie sprzeciwu/wstrzymanie się od głosu*
• 1. w przedmiocie przyjęcia porządku obrad; za/przeciw/zgłoszenie sprzeciwu/wstrzymanie się od głosu*
• 1. w przedmiocie upoważnienia Zarządu Spółki do podwyższenia kapitału zakładowego w granicach kapitału docelowego oraz w sprawie zmiany Statutu Spółki wraz z możliwością wyłączenia przez Zarząd prawa poboru dotychczasowych akcjonariuszy spółki za zgodą Rady Nadzorczej Spółki; za/przeciw/zgłoszenie sprzeciwu/wstrzymanie się od głosu*
• 1. w przedmiocie podwyższenia kapitału zakładowego Spółki poprzez emisję akcji serii D w drodze subskrypcji prywatnej z wyłączeniem prawa poboru dotychczasowych akcjonariuszy, zmiany Statutu Spółki oraz dematerializacji oraz ubiegania się o wprowadzenie akcji serii D do obrotu w alternatywnym systemie obrotu organizowanym przez Giełdę̨ Papierów Wartościowych w Warszawie S.A. z siedzibą w Warszawie (rynek NewConnect); za/przeciw/zgłoszenie sprzeciwu/wstrzymanie się od głosu*

WZÓR FORMULARZA PEŁNOMOCNICTWA POZWALAJĄCY NA WYKONYWANIE PRAWA GŁOSU PRZEZ AKCJONARIUSZA BĘDĄCEGO OSOBĄ PRAWNĄ

[miejscowość, data]

PEŁNOMOCNICTWO

Ja [●] (imię i nazwisko osoby uprawnionej do reprezentacji podmiotu będącego osobą prawną), będąc uprawnionym/ą do reprezentacji [●] (firma osoby prawnej, adres siedziby, numer KRS, pozostałe dane identyfikacyjne), zgodnie z przedłożonym odpisem KRS z dnia [●] (data odpisu KRS), niniejszym udzielam Panu/Pani [●] (imię i nazwisko), [●] (PESEL), legitymującemu/ej się dokumentem tożsamości numer [●] (numer dokumentu), zam. [●] (adres zamieszkania), pełnomocnictwa do uczestniczenia oraz wykonywania prawa głosu z posiadanych przez [●] (firma osoby prawnej i siedziba ) [●] (liczba akcji) akcji spółki Geo-Term Polska Spółka Akcyjna z siedzibą w Oświęcimiu (32-600), wpisanej do rejestru przedsiębiorców Krajowego Rejestru Sądowego prowadzonego przez Sąd Rejonowy dla Krakowa Śródmieścia w Krakowie, XII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem KRS: 0000426336, posiadającej nadany NIP: 9540020399 oraz REGON: 272624250 na Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu zwołanym na dzień 12 sierpnia 2024 roku według uznania pełnomocnika/zgodnie z poniższą instrukcją*:

• 1. w przedmiocie wyboru Przewodniczącego Nadzwyczajnego Walnego Zgromadzenia; za/przeciw/zgłoszenie sprzeciwu/wstrzymanie się od głosu*
• 1. w przedmiocie przyjęcia porządku obrad; za/przeciw/zgłoszenie sprzeciwu/wstrzymanie się od głosu*
• 1. w przedmiocie upoważnienia Zarządu Spółki do podwyższenia kapitału zakładowego w granicach kapitału docelowego oraz w sprawie zmiany Statutu Spółki wraz z możliwością wyłączenia przez Zarząd prawa poboru dotychczasowych akcjonariuszy spółki za zgodą Rady Nadzorczej Spółki; za/przeciw/zgłoszenie sprzeciwu/wstrzymanie się od głosu*
• 1. w przedmiocie podwyższenia kapitału zakładowego Spółki poprzez emisję akcji serii D w drodze subskrypcji prywatnej z wyłączeniem prawa poboru dotychczasowych akcjonariuszy, zmiany Statutu Spółki oraz dematerializacji oraz ubiegania się o wprowadzenie akcji serii D do obrotu w alternatywnym systemie obrotu organizowanym przez Giełdę̨ Papierów Wartościowych w Warszawie S.A. z siedzibą w Warszawie (rynek NewConnect); za/przeciw/zgłoszenie sprzeciwu/wstrzymanie się od głosu*