Ultimate Games S.A.

Proxy Solicitation & Information Statement • Oct 18, 2024

Wzór

………………………………… (miejscowość i data)

Pełnomocnictwo udzielane przez osoby fizyczne do uczestnictwa w Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Ice Code Games Spółka Akcyjna z siedzibą w Warszawie zwołanym na dzień 15 listopada 2024 roku

Ja niżej podpisany/a	………………………………….	(imię i	nazwisko),	posiadający/a		PESEL……….………
legitymujący/a się	dowodem osobistym	nr		………………,	wydanym	przez
,				zamieszkały/a………………………………………
	(adres) adres e-mail nr telefonu ………………………………… oświadczam,
	że jestem Akcjonariuszem Ice Code Games Spółka Akcyjna z siedzibą w Warszawie uprawnionym z
	………………… (słownie: ………………………………….…………) akcji zwykłych na okaziciela Ice Code Games Spółka
Akcyjna z siedzibą w Warszawie

i niniejszym upoważniam:

Pana/Panią ……………………………………………		(imię i	nazwisko),	posiadającego/ą	PESEL……….………
legitymującego/ą się ………				(wskazać rodzaj i numer dokumentu tożsamości) nr
telefonu , adres email albo
…………………………………………… (firma podmiotu) z siedzibą w ………………………………………………, adres
	……………….……………………………………………, wpisanego do pod numerem
nr telefonu ,
adres e-mail

do reprezentowania mnie na Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Ice Code Games Spółka Akcyjna z siedzibą w Warszawie zwołanym na dzień 15 listopada 2024 roku, w szczególności do udziału i do głosowania w moim imieniu z ……….......... (słownie:………….………………) akcji / ze wszystkich akcji*, zgodnie z przekazanymi przeze mnie instrukcjami / według uznania pełnomocnika*.

Wyżej wymieniony pełnomocnik pozostaje umocowany do reprezentowania mnie na Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu również w przypadku ogłoszenia przerwy w obradach Nadzwyczajnego Walnego Zgromadzenia.

Pełnomocnik jest upoważniony / nie jest upoważniony* do udzielania dalszego pełnomocnictwa.

…………………………………………………….. (imię i nazwisko Akcjonariusza)

* niepotrzebne skreślić