Emplocity S.A.

Proxy Solicitation & Information Statement • Dec 20, 2024

WZÓR PEŁNOMOCNICTWA

(miejscowość, data)

PEŁNOMOCNICTWO

Nazwa akcjonariusza / Imię i nazwisko akcjonariusza*: Adres

akcjonariusza:

Numer KRS / NIP / Inny numer rejestrowy akcjonariusza *:

Numer PESEL akcjonariusza*:

Adres e-mail kontaktowy:

Numer telefonu kontaktowego:

("Akcjonariusz")

Akcjonariusz udziela:

(dane pełnomocnika, w szczególności imię i nazwisko / nazwa, numer PESEL / inny numer identyfikujący / adres do doręczeń, numer dokumentu tożsamości)

pełnomocnictwa do reprezentowania Akcjonariusza poprzez uczestniczenie oraz wykonywanie prawa głosu z posiadanych przez Akcjonariusza (podać liczbę) akcji Emplocity S.A. z siedzibą w Warszawie (KRS nr: 0000906954) na Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Akcjonariuszy Emplocity S.A. zwołanym na dzień 15 stycznia 2025 roku.

Akcjonariusz umocowuje pełnomocnika do samodzielnego działania oraz reprezentowania Akcjonariusza z prawem do wykonywania prawa głosu z posiadanych przez Akcjonariusza (podać liczbę) akcji zapisanych na rachunku (podać numer rachunku, na którym zapisane są akcje) prowadzonym przez (wskazać podmiot prowadzący rachunek, na którym zapisane są akcje), zgodnie z

załączonym formularzem / według uznania pełnomocnika*.

Pełnomocnik ma prawo do dokonywania wszelkich innych czynności faktycznych i prawnych niezbędnych do wykonania pełnomocnictwa.

Pełnomocnik jest umocowany do reprezentacji Akcjonariusza również w przypadku ogłoszenia przerwy w obradach. Pełnomocnik jest

upoważniony / nie jest upoważniony* do udzielania dalszego pełnomocnictwa.

Załącznikiem do pełnomocnictwa jest formularz głosowania przez pełnomocnika* Pełnomocnictwo jest ważne do dnia .

(podpis Akcjonariusza lub jego reprezentanta)

…………………………………………..

* niepotrzebne skreślić.

EMPLOCITY S.A. ul. A.Mickiewicz9/6 01-517 Warszawa NIP 522 300 75 85

www.emplocity.pl czesc@emplocity.p l +48 731 609 605