Przedsiebiorstwo Telekomunikacyjne Telgam Spolka Akcyjna

Proxy Solicitation & Information Statement • May 29, 2025

WZÓR

……………………… (miejscowość i data)

PEŁNOMOCNICTWO

udzielane przez osoby prawne i spółki osobowe do uczestnictwa w Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu spółki Przedsiębiorstwo Telekomunikacyjne TELGAM S.A. z siedzibą w Jaśle zwołanym na dzień 25 czerwca 2025 r.

Ja niżej podpisany / My niżej podpisani ………………………………….
(imię i nazwisko),
posiadający/a PESEL……….………………………., legitymujący/a się dowodem osobistym nr …………………
wydanym przez , zamieszkały/a………………………………………
(adres)
adres e-mail
nr telefonu …………………………………
oraz
imię i nazwisko …………………………………
posiadający/a PESEL……….……………………….,
legitymujący/a się dowodem osobistym nr …………………
wydanym przez ,
zamieszkały/a………………………………………
(adres)
adres e-mail
nr telefonu …………………………………
uprawniony/eni do działania w
imieniu (firma
Akcjonariusza)
z siedzibą w ,
wpisanej do …… pod
nr ……,
oświadczam/y, że ……………………….…………(firma Akcjonariusza) jest Akcjonariuszem Przedsiębiorstwa Telekomunikacyjnego TELGAM S.A. z siedzibą w Jaśle, uprawnionym
z ……………………… (słownie:………………………………….……………) akcji zwykłych na okaziciela

i niniejszym upoważniam/y:

…………………………..

Pana/Panią ……………………………………………………
(imię i nazwisko),
posiadającego/ą PESEL…………………………
	legitymującego/ą się ………
(wskazać rodzaj i numer dokumentu tożsamości)
	nr telefonu , adres email

albo

……………………………………………
(firma podmiotu)
z siedzibą w ………………………, ul. ……………………………………………,
wpisanego
do pod numerem nr
telefonu ,
adres email ,
reprezentowaną przez: ……………………………………,
posiadającego/ą PESEL…………………………
legitymującego/ą się ………
(wskazać rodzaj i numer dokumentu tożsamości),

do reprezentowania Akcjonariusza na Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu spółki Przedsiębiorstwo Telekomunikacyjne TELGAM S.A. z siedzibą w Jaśle zwołanym na dzień 25 czerwca 2025 r., a w szczególności do udziału i do głosowania w imieniu Akcjonariusza z ……………..….......... (słownie……....…………..……) akcji / ze wszystkich akcji*, zgodnie z instrukcjami Akcjonariusza / według uznania pełnomocnika*. Wyżej wymieniony pełnomocnik pozostaje umocowany do reprezentowania …………………………….……………… (imię i nazwisko Akcjonariusza) na Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu również w przypadku ogłoszenia przerwy w obradach. Pełnomocnik jest upoważniony / nie jest upoważniony* do udzielania dalszego pełnomocnictwa.

…………………………………………………….. (imię i nazwisko Akcjonariusza)

* niepotrzebne skreślić