WZÓR PEŁNOMOCNICTWA
Zwyczajne Walne Zgromadzenie Clean & Carbon Energy S.A. z siedzibą w Warszawie
zwołane na dzień 26 czerwca 2025 roku
Ja (My), niżej podpisany (i), będący akcjonariuszem/reprezentujący akcjonariusza/ spółki Clean & Carbon Energy S.A. z siedzibą w Warszawie oświadczam (y), że:
(imię i nazwisko, adres zamieszkania/firma akcjonariusza, adres siedziby) ("Akcjonariusz")
Posiada _________________________ (liczba) akcji Clean & Carbon Energy S.A. z siedzibą w Warszawie (dalej "Spółka").
W związku z powyższym upoważniam (y):
______________________________ - Członka Zarządu, Członka Rady Nadzorczej, Likwidatora, pracownika Spółki lub członka organów lub pracownika spółki lub spółdzielni zależnej od spółki do działania zgodnie z instrukcją co do sposobu głosowania zamieszczoną poniżej. Niezałączenie instrukcji, wypełnienie jej w sposób nieprawidłowy lub uniemożliwiający oddanie głosu upoważnia pełnomocników do głosowania według ich uznania.
Albo
Pana/Panią |
________________ |
| legitymującego (legitymującą) się dowodem tożsamości/paszportem, innym urzędowym dokumentem tożsamości o |
|
| numerze ____, do działania zgodnie z instrukcją co do sposobu głosowania zamieszczoną |
|
| poniżej/według uznania pełnomocnika.* |
|
| Czy pełnomocnik ma prawo udzielania dalszych pełnomocnictw? |
Tak
Nie |
Albo
|
|
|
|
________________ (nazwa |
|
|
|
| podmiotu), |
z |
siedzibą |
w |
_________ |
|
oraz |
adresem |
|
|
|
|
___________ do działania zgodnie z instrukcją co do sposobu |
|
|
|
|
|
|
|
głosowania zamieszczoną poniżej/według uznania pełnomocnika.* |
|
|
|
Czy pełnomocnik ma prawo udzielania dalszych pełnomocnictw? Tak Nie
Pełnomocnik upoważniony jest do reprezentowania Akcjonariusza na Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Spółki, zwołanym na dzień 26 czerwca 2025 r., godz. 12:30 w Warszawie przy ul. Bieniewickiej 26, 01-632 Warszawa, ("Zwyczajne Walne Zgromadzenia"), a w szczególności do udziału i zabierania głosu na Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu, do podpisania listy obecności, do głosowania w imieniu Akcjonariusza oraz do wszelkich innych czynności związanych z Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniem.
Niniejsze pełnomocnictwo obejmuje wszystkie akcje Spółki posiadane przez Akcjonariusza.**
Podpis akcjonariusza/osób uprawnionych do reprezentowania akcjonariusza
| ________ |
| (podpis) |
| Miejscowość |
| Data |
|
W przypadku rozbieżności pomiędzy danymi akcjonariusza wskazanymi w pełnomocnictwie, a danymi znajdującymi się na liście akcjonariuszy sporządzonej w oparciu o wykaz otrzymany od podmiotu prowadzącego depozyt papierów wartościowych i przekazanego Spółce zgodnie z art. 406 (3) kodeksu Spółek handlowych, akcjonariusz może nie zostać dopuszczony do uczestnictwa Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu.
Spółka nie nakłada obowiązku udzielania pełnomocnictwa na powyższym formularzu.
Spółka zastrzega, że akcjonariusz wykorzystujący elektroniczne środki komunikacji ponosi wyłączne ryzyko związane z wykorzystaniem tej formy.
*Niepotrzebne skreślić
**W przypadku, gdy akcjonariusz chce upoważnić pełnomocnika do głosowania tylko z części akcji posiadanych przez akcjonariusza lub głosowania na różne sposoby prosimy o wskazanie liczby akcji, z których powinien zagłosować pełnomocnik oraz sposobu głosowania w załączonej instrukcji do głosowania.