Latvijas Gaze

Regulatory Filings • Jul 28, 2016

---

author: "Vinsents_Makaris"
date: 2016-07-06 07:23:00+00:00
processor: python-docx+mammoth
status: success

---

Akcionārs (Shareholder)	Vārds Uzvārds (Name Surname)	__________________________________________	Akciju sabiedrībai "Latvijas Gāze" Vagonu ielā 20, Rīgā, LV‑1009
Personas kods (ID number)	__________________________________________
Paziņojumu sūtīšanas adrese (Address)	__________________________________________ __________________________________________
Tālruņa numurs (Phone number)	__________________________________________
E-pasts (E-mail)	__________________________________________

Pieteikums

akciju sabiedrības "Conexus Baltic Grid" akciju iegūšanai

Ar šo apliecinu, ka esmu ______________________________________

(akciju skaits ar cipariem un vārdiem (number of shares by words))

akciju sabiedrības "Latvijas Gāze" (turpmāk – Latvijas Gāze) uzrādītāja akciju īpašnieks, un Latvijas Gāzes reorganizācijas procesā vēlos kļūt par iegūstošās sabiedrības – akciju sabiedrības "Conexus Baltic Grid" akcionāru saskaņā ar Latvijas Gāzes Sadalīšanas lēmuma noteikumiem.

__________________________ (parakstīšanas vietas nosaukums) (place of signing)	2016.gada ___._____________ (date)

_________________

(personiskais paraksts)

(personal signature)

Ailes “personiskais paraksts” un “datums” neaizpilda, ja dokuments iesniegts elektroniski, parakstīts ar drošu elektronisko parakstu un satur laika zīmogu.