4Mass S.A.

Proxy Solicitation & Information Statement • May 31, 2023

FORMULARZ POZWALAJĄCY NA WYKONYWANIE PRAWA GŁOSU PRZEZ PEŁNOMOCNIKA

(formularz nie zastępuje dokumentu pełnomocnictwa)

I. INFORMACJE OGÓLNE

Niniejszy formularz został przygotowany zgodnie z postanowieniami art. 4023§ 1 pkt 5 i § 3 k.s.h. w celu umożliwienia wykonywania prawa głosu przez pełnomocnika na Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu spó łki 4MASS S.A. z siedzibą w Wołominie (05-200), ul Kobyłkowska. nr 2, (KRS nr: 0000699821), zwołanym na dzień 27 czerwca 2023 roku na godz. 10:00, w Kancelarii Notarialnej Sylwia Celegrat, Ewelina Stygar -Jarosińska – notariusze spółka cywilna, ul. Marii Konopnickiej nr 5 lok. 10, (00-491) Warszawa ("WZ")

Wykorzystanie niniejszego formularza nie jest obowiązkowe - zależy wyłącznie od decyzji Akcjonariusza i nie jest warunkiem oddania głosu przez pełnomocnika. Formularz zawiera w szczegó lności instrukcję dotyczącą wykonywania prawa głosu przez pełnomocnika.

Formularz pozwalający na wykonywanie prawa głosu przez pełnomocnika umożliwia akcjonariuszowi zamieszczenie instrukcji, co do sposobu głosowania na WZ. Spó łka nie weryϐikuje czy Pełnomocnik wykonuje prawo głosu zgodnie z instrukcją udzieloną przez Akcjonariusza.

II. IDENTYFIKACJA AKCJONARIUSZA ODDAJĄCEGO GŁOS ORAZ JEGO PEŁNOMOCNIKA, JEŻELI AKCJONARIUSZ WYKONUJE PRAWO GŁOSU PRZEZ PEŁNOMOCNIKA

AKCJONARIUSZ (OSOBA FIZYCZNA)

Imię i nazwisko akcjonariusza: ______________
Adres zamieszkania akcjonariusza: _______________
Numer PESEL akcjonariusza: ________________
Kontakt e-mail: ______________
Kontakt telefoniczny: _____________
("Akcjonariusz")
albo
AKCJONARIUSZ (INNY NIŻ OSOBA FIZYCZNA)
Nazwa: _________________
Siedziba i adres akcjonariusza: ______________
Numer KRS/NIP/Inny numer rejestrowy akcjonariusza: _________
Kontakt e-mail: ______________
Kontakt telefoniczny: _____________
("Akcjonariusz")

PEŁNOMOCNIK (OSOBA FIZYCZNA)
Imię i nazwisko pełnomocnika: ___________
Adres pełnomocnika: ________________
Numer PESEL pełnomocnika: _____________
Numer i seria dokumentu tożsamości pełnomocnika: __________
Kontakt e-mail: _________________
Kontakt telefoniczny: ________________
("Pełnomocnik")
albo

PEŁNOMOCNIK (INNY NIŻ OSOBA FIZYCZNA) Nazwa pełnomocnika: _______________________________________________________________________________________

Siedziba i adres pełnomocnika: ___________
Numer KRS/NIP/Inny numer rejestrowy pełnomocnika: ____________
Kontakt e-mail: _________________
Kontakt telefoniczny: ________________
("Pełnomocnik")

III. INSTRUKCJE DOTYCZĄCE SPOSOBU GŁOSOWANIA W ODNIESIENIU DO KAŻDEJ Z UCHWAŁ, NAD KTÓRĄ GŁOSOWAĆ MA PEŁNOMOCNIK

Zamieszczone poniżej tabele umożliwiające wskazanie instrukcji dla pełnomocnika odwołują się do projektów uchwał umieszczonych w punkcie IV poniżej. Zarząd Spółki zwraca uwagę, że projekty te mogą różnić się od projektów uchwał poddanych pod głosowanie bezpośrednio na WZ i zaleca poinstruowanie pełnomocnika o sposobie postępowania w takim przypadku, poprzez określenie tego sposobu w rubryce "Dalsze/inne instrukcje".

Mocodawca wydaje instrukcję poprzez wstawienie znaku "X" w odpowiedniej rubryce. W przypadku chęci udzielenia innych lub dalszych instrukcji Mocodawca powinien wypełnić rubrykę "Dalsze/inne instrukcje" określając w niej sposób wykonywania prawa głosu przez pełnomocnika.

W przypadku, gdy Mocodawca podejmie decyzję o głosowaniu odmiennie z posiadanych akcji proszony jest o wskazanie w odpowiedniej rubryce liczby akcji, z których pełnomocnik ma głosować "za", "przeciw" lub ma "wstrzymać się od głosu". W braku wskazania liczby akcji uznaje się, że pełnomocnik upoważniony jest do głosowania we wskazany sposób z wszystkich akcji posiadanych przez akcjonariusza.

W przypadku głosowania przeciwko danej chwale, Akcjonariusz może poniżej wyrazić sprzeciw z prośbą o wpisanie do protokołu WZ. W takim przypadku Akcjonariusz proszony jest o wpisanie treści sprzeciwu w rubryce "Treść sprzeciwu".

Treść projektów uchwał, do których odnoszą się poniższe punkty porządku obrad, została umieszczona w punkcie IV.

Punkt 2 porządku obrad WZ
Podjęcie uchwały w sprawie w sprawie wyboru Przewodniczącego Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia
□ Za	□ Przeciw □ Zgłoszenie sprzeciwu	□ Wstrzymuję się	□ Według uznania pełnomocnika
Liczba akcji:______	Liczba akcji:__	Liczba akcji:______	Liczba akcji:____
□ Dalsze/inne instrukcje:
□ Treść sprzeciwu:

Punkt 4 porządku obrad WZ
Podjęcie uchwały w sprawie w sprawie przyjęcia porządku obrad Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia
□ Za	□ Przeciw	□ Wstrzymuję się	□ Według uznania
	□ Zgłoszenie sprzeciwu		pełnomocnika
Liczba akcji:______	Liczba akcji:__	Liczba akcji:______	Liczba akcji:____
□ Dalsze/inne instrukcje:
□ Treść sprzeciwu:

Punkt 5 porządku obrad WZ
Podjęcie uchwały w sprawie rozpatrzenia i zatwierdzenia sprawozdania Rady Nadzorczej z działalności za rok 2022 oraz z oceny działalności Zarządu w 2022 roku
□ Za	□ Przeciw	□ Wstrzymuję się	□ Według uznania
	□ Zgłoszenie sprzeciwu		pełnomocnika
Liczba akcji:______	Liczba akcji:__	Liczba akcji:______	Liczba akcji:____
□ Dalsze/inne instrukcje:
□ Treść sprzeciwu:

Punkt 6 porządku obrad WZ
Podjęcie uchwały w	sprawie rozpatrzenia	i zatwierdzenia	sprawozdania Zarządu
z działalności 4MASS S.A. za 2022 rok
□ Za	□ Przeciw	□ Wstrzymuję się	□ Według uznania
	□ Zgłoszenie sprzeciwu		pełnomocnika
Liczba akcji:______	Liczba akcji:__	Liczba akcji:______	Liczba akcji:____
□ Dalsze/inne instrukcje:
□ Treść sprzeciwu:

Punkt 7 porządku obrad WZ
Podjęcie uchwały w sprawie rozpatrzenia i zatwierdzenia sprawozdania finansowego 4MASS S.A. za okres od dnia 1 stycznia 2022 roku do dnia 31 grudnia 2022 roku
□ Za	□ Przeciw	□ Wstrzymuję się	□ Według uznania
	□ Zgłoszenie sprzeciwu		pełnomocnika
Liczba akcji:______	Liczba akcji:__	Liczba akcji:______	Liczba akcji:____
□ Dalsze/inne instrukcje:
□ Treść sprzeciwu:

Punkt 8 porządku obrad WZ
Podjęcie uchwały w sprawie podziału zysku netto 4MASS S.A. za rok 2022
□ Za	□ Przeciw	□ Wstrzymuję się	□ Według uznania
	□ Zgłoszenie sprzeciwu		pełnomocnika
Liczba akcji:______	Liczba akcji:__	Liczba akcji:______	Liczba akcji:____
□ Dalsze/inne instrukcje:
□ Treść sprzeciwu:

Punkt 9 porządku obrad WZ
Podjęcie uchwały	w sprawie udzielenia	absolutorium Panu	Januszowi Lutek
	- Przewodniczącemu Rady Nadzorczej 4MASS S.A. z wykonania obowiązków w 2022 roku
□ Za	□ Przeciw	□ Wstrzymuję się	□ Według uznania
	□ Zgłoszenie sprzeciwu		pełnomocnika
Liczba akcji:______	Liczba akcji:__	Liczba akcji:______	Liczba akcji:____
□ Dalsze/inne instrukcje:
□ Treść sprzeciwu:

Punkt 9 porządku obrad WZ
Podjęcie uchwały w sprawie udzielenia absolutorium Panu Maciejowi Markowi Kasperskiemu
	- Członkowi Rady Nadzorczej 4MASS S.A. z wykonania obowiązków w 2022 roku
□ Za	□ Przeciw	□ Wstrzymuję się	□ Według uznania
	□ Zgłoszenie sprzeciwu		pełnomocnika
Liczba akcji:______	Liczba akcji:__	Liczba akcji:______	Liczba akcji:____
□ Dalsze/inne instrukcje:
□ Treść sprzeciwu:

Punkt 9 porządku obrad WZ
Podjęcie uchwały w sprawie udzielenia absolutorium Panu Jackowi Reich - Członkowi Rady
Nadzorczej 4MASS S.A. z wykonania obowiązków w 2022 roku
□ Za	□ Przeciw	□ Wstrzymuję się	□ Według uznania
	□ Zgłoszenie sprzeciwu		pełnomocnika
Liczba akcji:______	Liczba akcji:__	Liczba akcji:______	Liczba akcji:____
□ Dalsze/inne instrukcje:
□ Treść sprzeciwu:

Punkt 9 porządku obrad WZ
Podjęcie uchwały w sprawie udzielenia absolutorium Panu Kamilowi Bogdanowi Wawruch
- Członkowi Rady Nadzorczej 4MASS S.A. z wykonania obowiązków w 2022 roku
□ Za	□ Przeciw	□ Wstrzymuję się	□ Według uznania
	□ Zgłoszenie sprzeciwu		pełnomocnika
Liczba akcji:______	Liczba akcji:__	Liczba akcji:______	Liczba akcji:____
□ Dalsze/inne instrukcje:
□ Treść sprzeciwu:

Punkt 9 porządku obrad WZ

Podjęcie uchwały w sprawie udzielenia absolutorium Pani Agnieszce Nowickiej - Członkowi Rady Nadzorczej 4MASS S.A. z wykonania obowiązków w 2022 roku

□ Za	□ Przeciw	□ Wstrzymuję się	□ Według uznania
	□ Zgłoszenie sprzeciwu		pełnomocnika
Liczba akcji:______	Liczba akcji:__	Liczba akcji:______	Liczba akcji:____
□ Dalsze/inne instrukcje:
□ Treść sprzeciwu:

Punkt 9 porządku obrad WZ
Podjęcie uchwały sprawie udzielenia absolutorium Panu Przemysławowi Kowalewskiemu - Członkowi Rady Nadzorczej 4MASS S.A. z wykonania obowiązków w 2022 roku
□ Za	□ Przeciw	□ Wstrzymuję się	□ Według uznania
	□ Zgłoszenie sprzeciwu		pełnomocnika
Liczba akcji:______	Liczba akcji:__	Liczba akcji:______	Liczba akcji:____
□ Dalsze/inne instrukcje:
□ Treść sprzeciwu:

Punkt 10 porządku obrad WZ
Podjęcie uchwały w sprawie udzielenia absolutorium Panu Sławomirowi Lutek - Członkowi Zarządu 4MASS S.A. z wykonania obowiązków w 2022 roku
□ Za	□ Przeciw	□ Wstrzymuję się	□ Według uznania
	□ Zgłoszenie sprzeciwu		pełnomocnika
Liczba akcji:______	Liczba akcji:__	Liczba akcji:______	Liczba akcji:____
□ Dalsze/inne instrukcje:
□ Treść sprzeciwu:

Punkt 10 porządku obrad WZ
Podjęcie uchwały w sprawie udzielenia absolutorium Pani Joannie Beacie Kasperskiej - Prezesowi Zarządu 4MASS S.A. z wykonania obowiązków w 2022 roku
□ Za	□ Przeciw	□ Wstrzymuję się	□ Według uznania
	□ Zgłoszenie sprzeciwu		pełnomocnika
Liczba akcji:______	Liczba akcji:__	Liczba akcji:______	Liczba akcji:____
□ Dalsze/inne instrukcje:
□ Treść sprzeciwu:

Punkt 10 porządku obrad WZ
Podjęcie uchwały w sprawie udzielenia absolutorium Panu Bolesławowi Zygmuntowi
	Porolniczak - Członkowi Zarządu 4MASS S.A. z wykonania obowiązków w 2022 roku
□ Za	□ Przeciw	□ Wstrzymuję się	□ Według uznania
	□ Zgłoszenie sprzeciwu		pełnomocnika
Liczba akcji:______	Liczba akcji:__	Liczba akcji:______	Liczba akcji:____
□ Dalsze/inne instrukcje:
□ Treść sprzeciwu:

IV. PROPONOWANA TREŚĆ UCHWAŁ UMIESZCZONYCH W PORZĄDKU OBRAD WZ

Treść projektów uchwał na Walne Zgromadzenie została umieszczona w odrębnym dokumencie "Projekty uchwał", stanowiącym załącznik do niniejszego formularza, będącym jego integralną częścią.