4Mass S.A.

Proxy Solicitation & Information Statement • Nov 27, 2023

FORMULARZ POZWALAJĄCY NA WYKONYWANIE PRAWA GŁOSU PRZEZ PEŁNOMOCNIKA

(formularz nie zastępuje dokumentu pełnomocnictwa)

I. INFORMACJE OGÓLNE

Niniejszy formularz został przygotowany zgodnie z postanowieniami art. 4023§ 1 pkt 5 i § 3 k.s.h. w celu umoz liwienia wykonywania prawa głosu przez pełnomocnika na Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu spo łki 4MASS S.A. z siedzibą w Wołominie (05-200), ul Kobyłkowska. nr 2, (KRS nr: 0000699821), zwołanym na dzień 21 grudnia 2023 roku na godz. 10:00, w Kancelarii Notarialnej Sylwia Celegrat, Ewelina Stygar -Jarosińska – notariusze spółka cywilna, ul. Marii Konopnickiej nr 5 lok. 10, (00-491) Warszawa ("WZ")

Wykorzystanie niniejszego formularza nie jest obowiązkowe - zalez y wyłącznie od decyzji Akcjonariusza i nie jest warunkiem oddania głosu przez pełnomocnika. Formularz zawiera w szczego lnos ci instrukcję dotyczącą wykonywania prawa głosu przez pełnomocnika.

Formularz pozwalający na wykonywanie prawa głosu przez pełnomocnika umoz liwia akcjonariuszowi zamieszczenie instrukcji, co do sposobu głosowania na WZ. Spo łka nie weryfikuje czy Pełnomocnik wykonuje prawo głosu zgodnie z instrukcją udzieloną przez Akcjonariusza.

II. IDENTYFIKACJA AKCJONARIUSZA ODDAJĄCEGO GŁOS ORAZ JEGO PEŁNOMOCNIKA, JEŻELI AKCJONARIUSZ WYKONUJE PRAWO GŁOSU PRZEZ PEŁNOMOCNIKA

AKCJONARIUSZ (OSOBA FIZYCZNA)

Imię i nazwisko akcjonariusza: ______________
Adres zamieszkania akcjonariusza: _______________
Numer PESEL akcjonariusza: ________________
Kontakt e-mail: ______________
Kontakt telefoniczny: _____________
("Akcjonariusz")
albo
AKCJONARIUSZ (INNY NIŻ OSOBA FIZYCZNA)
Nazwa: _________________
Siedziba i adres akcjonariusza: ______________
Numer KRS/NIP/Inny numer rejestrowy akcjonariusza: _________
Kontakt e-mail: ______________
Kontakt telefoniczny: _____________
("Akcjonariusz")

PEŁNOMOCNIK (OSOBA FIZYCZNA)
Imię i nazwisko pełnomocnika: ___________
Adres pełnomocnika: ________________
Numer PESEL pełnomocnika: _____________
Numer i seria dokumentu tożsamości pełnomocnika: __________
Kontakt e-mail: _________________
Kontakt telefoniczny: ________________
("Pełnomocnik")

albo

PEŁNOMOCNIK (INNY NIŻ OSOBA FIZYCZNA) Nazwa pełnomocnika: _______________________________________________________________________________________

Siedziba i adres pełnomocnika: ___________
Numer KRS/NIP/Inny numer rejestrowy pełnomocnika: ____________
Kontakt e-mail: _________________
Kontakt telefoniczny: ________________
("Pełnomocnik")

III. INSTRUKCJE DOTYCZĄCE SPOSOBU GŁOSOWANIA W ODNIESIENIU DO KAŻDEJ Z UCHWAŁ, NAD KTÓRĄ GŁOSOWAĆ MA PEŁNOMOCNIK

Zamieszczone poniżej tabele umożliwiające wskazanie instrukcji dla pełnomocnika odwołują się do projektów uchwał umieszczonych w punkcie IV poniżej. Zarząd Spółki zwraca uwagę, że projekty te mogą różnić się od projektów uchwał poddanych pod głosowanie bezpośrednio na WZ i zaleca poinstruowanie pełnomocnika o sposobie postępowania w takim przypadku, poprzez określenie tego sposobu w rubryce "Dalsze/inne instrukcje".

Mocodawca wydaje instrukcję poprzez wstawienie znaku "X" w odpowiedniej rubryce. W przypadku chęci udzielenia innych lub dalszych instrukcji Mocodawca powinien wypełnić rubrykę "Dalsze/inne instrukcje" określając w niej sposób wykonywania prawa głosu przez pełnomocnika.

W przypadku, gdy Mocodawca podejmie decyzję o głosowaniu odmiennie z posiadanych akcji proszony jest o wskazanie w odpowiedniej rubryce liczby akcji, z których pełnomocnik ma głosować "za", "przeciw" lub ma "wstrzymać się od głosu". W braku wskazania liczby akcji uznaje się, że pełnomocnik upoważniony jest do głosowania we wskazany sposób z wszystkich akcji posiadanych przez akcjonariusza.

W przypadku głosowania przeciwko danej chwale, Akcjonariusz może poniżej wyrazić sprzeciw z prośbą o wpisanie do protokołu WZ. W takim przypadku Akcjonariusz proszony jest o wpisanie treści sprzeciwu w rubryce "Treść sprzeciwu".

Treść projektów uchwał, do których odnoszą się poniższe punkty porządku obrad, została umieszczona w punkcie IV.

Punkt 2 porządku obrad WZ
Podjęcie uchwały w	sprawie wyboru	Przewodniczącego	Nadzwyczajnego Walnego
Zgromadzenia
□ Za	□ Przeciw	□ Wstrzymuję się	□ Według uznania
	□ Zgłoszenie sprzeciwu		pełnomocnika
Liczba akcji:______	Liczba akcji:__	Liczba akcji:______	Liczba akcji:____
□ Dalsze/inne instrukcje:
□ Treść sprzeciwu:

Punkt 4 porządku obrad WZ
Podjęcie uchwały w	sprawie przyjęcia	porządku obrad	Nadzwyczajnego Walnego
Zgromadzenia.
□ Za	□ Przeciw	□ Wstrzymuję się	□ Według uznania
	□ Zgłoszenie sprzeciwu		pełnomocnika
Liczba akcji:______	Liczba akcji:__	Liczba akcji:______	Liczba akcji:____
□ Dalsze/inne instrukcje:
□ Treść sprzeciwu:

Punkt 5 porządku obrad WZ
Podjęcie uchwały w sprawie zatwierdzenia powołania w drodze kooptacji członka Rady Nadzorczej – Pana Artura Piechockiego
□ Za	□ Przeciw	□ Wstrzymuję się	□ Według uznania
	□ Zgłoszenie sprzeciwu		pełnomocnika
Liczba akcji:______	Liczba akcji:__	Liczba akcji:______	Liczba akcji:____
□ Dalsze/inne instrukcje:
□ Treść sprzeciwu:

Punkt 6 porządku obrad WZ

Podjęcie uchwały w sprawie ubiegania się o dopuszczenie i wprowadzenie akcji Spółki do obrotu na rynku regulowanym.

□ Za	□ Przeciw	□ Wstrzymuję się	□ Według uznania
	□ Zgłoszenie sprzeciwu		pełnomocnika
Liczba akcji:______	Liczba akcji:__	Liczba akcji:______	Liczba akcji:____
□ Dalsze/inne instrukcje:
□ Treść sprzeciwu:

Punkt 7 porządku obrad WZ
Podjęcie uchwały w sprawie powołania Członka Rady Nadzorczej na nową kadencję.
□ Za	□ Przeciw	□ Wstrzymuję się	□ Według uznania
	□ Zgłoszenie sprzeciwu		pełnomocnika
Liczba akcji:______	Liczba akcji:__	Liczba akcji:______	Liczba akcji:____
□ Dalsze/inne instrukcje:
□ Treść sprzeciwu:

Punkt 7 porządku obrad WZ
Podjęcie uchwały w sprawie powołania Członka Rady Nadzorczej na nową kadencję.
□ Za	□ Przeciw	□ Wstrzymuję się	□ Według uznania
	□ Zgłoszenie sprzeciwu		pełnomocnika
Liczba akcji:______	Liczba akcji:__	Liczba akcji:______	Liczba akcji:____
□ Dalsze/inne instrukcje:
□ Treść sprzeciwu:

Punkt 8 porządku obrad WZ

Podjęcie uchwały w sprawie ustalenia zasad i wysokości wynagrodzenia członków Rady Nadzorczej Spółki.

□ Za	□ Przeciw	□ Wstrzymuję się	□ Według uznania
	□ Zgłoszenie sprzeciwu		pełnomocnika
Liczba akcji:______	Liczba akcji:__	Liczba akcji:______	Liczba akcji:____
□ Dalsze/inne instrukcje:
□ Treść sprzeciwu:

Punkt 9 porządku obrad WZ

Podjęcie uchwały w sprawie zmiany § 8 Statutu Spółki.

□ Za	□ Przeciw	□ Wstrzymuję się	□ Według uznania
	□ Zgłoszenie sprzeciwu		pełnomocnika
Liczba akcji:______	Liczba akcji:__	Liczba akcji:______	Liczba akcji:____
□ Dalsze/inne instrukcje:
□ Treść sprzeciwu:

Punkt 9 porządku obrad WZ
Podjęcie uchwały w sprawie uchylenia § 8a Statutu Spółki.
□ Za	□ Przeciw	□ Wstrzymuję się	□ Według uznania
	□ Zgłoszenie sprzeciwu		pełnomocnika
Liczba akcji:______	Liczba akcji:__	Liczba akcji:______	Liczba akcji:____
□ Dalsze/inne instrukcje:
□ Treść sprzeciwu:

Punkt 9 porządku obrad WZ
Podjęcie uchwały w sprawie zmiany §13 Statutu Spółki.
□ Za	□ Przeciw	□ Wstrzymuję się	□ Według uznania
	□ Zgłoszenie sprzeciwu		pełnomocnika
Liczba akcji:______	Liczba akcji:__	Liczba akcji:______	Liczba akcji:____
□ Dalsze/inne instrukcje:
□ Treść sprzeciwu:

Punkt 9 porządku obrad WZ
Podjęcie uchwały w sprawie zmiany §19 Statutu Spółki.
□ Za	□ Przeciw □ Zgłoszenie sprzeciwu	□ Wstrzymuję się	□	Według uznania pełnomocnika

Liczba akcji:______	Liczba akcji:__	Liczba akcji:______	Liczba akcji:____
□ Dalsze/inne instrukcje:
□ Treść sprzeciwu:

Punkt 9 porządku obrad WZ
Podjęcie uchwały w sprawie zmiany §20 Statutu Spółki.
□ Za	□ Przeciw	□ Wstrzymuję się	□ Według uznania
	□ Zgłoszenie sprzeciwu		pełnomocnika
Liczba akcji:______	Liczba akcji:__	Liczba akcji:______	Liczba akcji:____
□ Dalsze/inne instrukcje:
□ Treść sprzeciwu:

Punkt 9 porządku obrad WZ
Podjęcie uchwały w sprawie zmiany §21 Statutu Spółki.
□ Za	□ Przeciw	□ Wstrzymuję się	□ Według uznania
	□ Zgłoszenie sprzeciwu		pełnomocnika
Liczba akcji:______	Liczba akcji:__	Liczba akcji:______	Liczba akcji:____
□ Dalsze/inne instrukcje:
□ Treść sprzeciwu:

Punkt 9 porządku obrad WZ
Podjęcie uchwały w sprawie zmiany §22 Statutu Spółki.
□ Za	□ Przeciw	□ Wstrzymuję się	□ Według uznania
	□ Zgłoszenie sprzeciwu		pełnomocnika
Liczba akcji:______	Liczba akcji:__	Liczba akcji:______	Liczba akcji:____
□ Dalsze/inne instrukcje:

□ Treść sprzeciwu:

Punkt 9 porządku obrad WZ
Podjęcie uchwały w sprawie zmiany §23 Statutu Spółki.
□ Za	□ Przeciw	□ Wstrzymuję się	□ Według uznania
	□ Zgłoszenie sprzeciwu		pełnomocnika
Liczba akcji:______	Liczba akcji:__	Liczba akcji:______	Liczba akcji:____
□ Dalsze/inne instrukcje:
□ Treść sprzeciwu:

Punkt 9 porządku obrad WZ
Podjęcie uchwały w sprawie zmiany §25 Statutu Spółki.
□ Za	□ Przeciw	□ Wstrzymuję się	□ Według uznania
	□ Zgłoszenie sprzeciwu		pełnomocnika
Liczba akcji:______	Liczba akcji:__	Liczba akcji:______	Liczba akcji:____
□ Dalsze/inne instrukcje:
□ Treść sprzeciwu:

Punkt 9 porządku obrad WZ
Podjęcie uchwały w sprawie zmiany §30 Statutu Spółki.
□ Za	□ Przeciw	□ Wstrzymuję się	□ Według uznania
	□ Zgłoszenie sprzeciwu		pełnomocnika
Liczba akcji:______	Liczba akcji:__	Liczba akcji:______	Liczba akcji:____
□ Dalsze/inne instrukcje:
□ Treść sprzeciwu:

Punkt 9 porządku obrad WZ

Podjęcie uchwały w sprawie zmiany §32 Statutu Spółki.
□ Za	□ Przeciw	□ Wstrzymuję się	□ Według uznania
	□ Zgłoszenie sprzeciwu		pełnomocnika
Liczba akcji:______	Liczba akcji:__	Liczba akcji:______	Liczba akcji:____
□ Dalsze/inne instrukcje:
□ Treść sprzeciwu:

Punkt 10 porządku obrad WZ
Podjęcie uchwały w sprawie uchwalenia Regulaminu Walnego Zgromadzenia.
□ Za	□ Przeciw	□ Wstrzymuję się	□ Według uznania
	□ Zgłoszenie sprzeciwu		pełnomocnika
Liczba akcji:______	Liczba akcji:__	Liczba akcji:______	Liczba akcji:____
□ Dalsze/inne instrukcje:
□ Treść sprzeciwu:

Punkt 11 porządku obrad WZ
Podjęcie uchwały w sprawie uchwalenia Procedury anonimowego zgłaszania naruszeń prawa, procedur i standardów etycznych w Spółce.
□ Za	□ Przeciw □ Zgłoszenie sprzeciwu	□ Wstrzymuję się	□ Według uznania pełnomocnika
Liczba akcji:______	Liczba akcji:__	Liczba akcji:______	Liczba akcji:____
□ Dalsze/inne instrukcje:
□ Treść sprzeciwu:

Punkt 12 porządku obrad WZ

Podjęcie uchwały w sprawie uchwalenia Polityki wynagrodzeń Członków Zarządu i Rady Nadzorczej Spółki.

□ Za	□ Przeciw	□ Wstrzymuję się	□ Według uznania
	□ Zgłoszenie sprzeciwu		pełnomocnika
Liczba akcji:______	Liczba akcji:__	Liczba akcji:______	Liczba akcji:____
□ Dalsze/inne instrukcje:
□ Treść sprzeciwu:

Punkt 13 porządku obrad WZ
Podjęcie uchwały w sprawie zatwierdzenia Regulaminu Rady Nadzorczej Spółki.
□ Za	□ Przeciw	□ Wstrzymuję się	□ Według uznania
	□ Zgłoszenie sprzeciwu		pełnomocnika
Liczba akcji:______	Liczba akcji:__	Liczba akcji:______	Liczba akcji:____
□ Dalsze/inne instrukcje:
□ Treść sprzeciwu:

IV. PROPONOWANA TREŚĆ UCHWAŁ UMIESZCZONYCH W PORZĄDKU OBRAD WZ

Treść projektów uchwał na Walne Zgromadzenie została umieszczona w odrębnym dokumencie "Projekty uchwał", stanowiącym załącznik do niniejszego formularza, będącym jego integralną częścią.