4Mass S.A. — Proxy Solicitation & Information Statement 2022

Jun 1, 2022

imię i nazwisko /firma adres nr ewidencyjny PESEL 00000000000 / KRS 0000000000

P E Ł N O M O C N I C T W O

[Niniejszym ustanawiam / firma………………………] z siedzibą w [miejscowość ………………….], wpisana do Rejestru Przedsiębiorców przez Sąd Rejonowy __________, ___ Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego, pod numerem KRS __________ ustanawia] __________ __________, nr ewidencyjny PESEL ___________, [moim] pełnomocnikiem [firma………………………] do udziału w Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu, zwołanym na dzień 28 czerwca 2022 roku 4MASS S.A. z siedzibą w Wołominie, ul. Kobyłkowska nr 2, 05-200 Wołomin wpisanej do rejestru przedsiębiorców Krajowego Rejestru Sądowego prowadzonego przez Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy w Warszawie XIV Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem KRS 0000699821 oraz do wykonywania na tymże Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu 4MASS S.A. prawa głosu z należących do [mnie / firma] ___.___.___ akcji tejże spółki.

Pełnomocnik jest zwolniony z obowiązku zwrotu dokumentu pełnomocnictwa.

_______________ imię i nazwisko

Formularz pozwalający na wykonywanie prawa głosu przez pełnomocnika (formularz nie zastępuje dokumentu pełnomocnictwa)

I. INFORMACJE OGÓLNE

Niniejszy formularz został przygotowany zgodnie z postanowieniami art. 4023 § 1 pkt 5 i § 3 k.s.h. w celu umożliwienia wykonywania prawa głosu przez pełnomocnika na Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu spółki 4MASS z siedzibą w Wołominie (dalej zwanej "Spółką") zwołanym na dzień 28 czerwca 2022 roku.

Stosowanie niniejszego formularza nie jest obowiązkiem akcjonariusza i nie stanowi warunku oddania głosu przez pełnomocnika. Niniejszym formularz nie zastępuje dokumentu pełnomocnictwa.

II. DANE MOCODAWCY(AKCJONARIUSZA)

Imię i nazwisko/firma: ………………………………………………………………………………
Adres: ………………………………………………………………………………………………
Numer i seria dowodu osobistego/paszportu/numer KRS:
………………………………………………………………………………………………………
PESEL: ……………………………………………………………………………………………
NIP: ………………………………………………………………………………………………….

III. DANE PEŁNOMOCNIKA

Imię i nazwisko/firma: …………………….………………………………………………………
Adres: ……………………………………………………………………………………………
Numer i seria dowodu osobistego/paszportu/numer KRS: ………………………………………………………………………………………………………
PESEL: ……………………………………………………………………………………………
NIP: ………………………………………………………………………………………………….

IV. INSTRUKCJA DLA PEŁNOMOCNIKA

Zamieszczone poniżej tabele umożliwiające wskazanie instrukcji dla pełnomocnika odwołują się do projektów uchwał umieszczonych w punkcie V poniżej. Zarząd Spółki zwraca uwagę, że projekty te mogą różnić się od projektów uchwał poddanych pod głosowanie bezpośrednio na Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Spółki i zaleca poinstruowanie pełnomocnika o sposobie postępowania w takim przypadku.

Mocodawca wydaje instrukcję poprzez wstawienie znaku "X" w odpowiedniej rubryce. W przypadku chęci udzielenia innych lub dalszych instrukcji Mocodawca powinien wypełnić rubrykę "Dalsze/inne instrukcje" określając w niej sposób wykonywania prawa głosu przez pełnomocnika.

W przypadku, gdy Mocodawca podejmie decyzję o głosowaniu odmiennie z posiadanych akcji proszony jest o wskazanie w odpowiedniej rubryce liczby akcji, z których pełnomocnik ma głosować "za", "przeciw" lub ma "wstrzymać się od głosu". W braku wskazania liczby akcji uznaje się, że pełnomocnik upoważniony jest do głosowania we wskazany sposób z wszystkich akcji posiadanych przez akcjonariusza.

V. PROJEKTY UCHWAŁ UMIESZCZONE W PORZĄDKU OBRAD ZWYCZAJNEGO WALNEGO ZGROMADZENIA

Punkt 2 porządku obrad - Podjęcie uchwały w sprawie wyboru Przewodniczącego Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia
□ Za	□ Przeciw	□ Wstrzymuję się	□ Według uznania
	□ Zgłoszenie		pełnomocnika
	sprzeciwu
Liczba akcji:____	Liczba akcji:____	Liczba akcji:____	Liczba akcji:____
□ Dalsze/inne instrukcje:
Punkt 3 porządku obrad - Podjęcie uchwały w sprawie przyjęcia porządku obrad
Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia
□ Za	□ Przeciw	□ Wstrzymuję się	□ Według uznania
	□ Zgłoszenie		pełnomocnika
	sprzeciwu
Liczba akcji:____	Liczba akcji:____	Liczba akcji:____	Liczba akcji:____
□ Dalsze/inne instrukcje:

Punkt 4 porządku obrad – Podjęcie uchwały w sprawie rozpatrzenia i zatwierdzenia
sprawozdania Rady Nadzorczej z działalności za rok 2021 oraz z oceny działalności
Zarządu w 2021 roku
□ Za	□ Przeciw □ Zgłoszenie sprzeciwu	□ Wstrzymuję się	□ Według uznania pełnomocnika
Liczba akcji:____	Liczba akcji:____	Liczba akcji:____	Liczba akcji:____
□ Dalsze/inne instrukcje:
Punkt 5 porządku obrad – Podjęcie uchwały w sprawie rozpatrzenia i zatwierdzenia
	sprawozdania Zarządu z działalności 4MASS S.A. za 2021 rok
□ Za	□ Przeciw	□ Wstrzymuję się	□ Według uznania
	□ Zgłoszenie		pełnomocnika
	sprzeciwu
Liczba akcji:____	Liczba akcji:____	Liczba akcji:____	Liczba akcji:____
□ Dalsze/inne instrukcje:

Punkt 6 porządku obrad – Podjęcie uchwały w sprawie rozpatrzenia i zatwierdzenia
sprawozdania finansowego 4MASS S.A. za okres od dnia 1 stycznia 2021 roku do dnia 31
grudnia 2021 roku
□ Za	□ Przeciw □ Zgłoszenie sprzeciwu	□ Wstrzymuję się	□ Według uznania pełnomocnika
Liczba	Liczba	Liczba	Liczba
akcji:____	akcji:____	akcji:____	akcji:____
□ Dalsze/inne instrukcje:
Punkt 7		porządku obrad – Podjęcie uchwały w sprawie podziału zysku 4MASS S.A. za
rok 2021
□ Za	□ Przeciw □ Zgłoszenie sprzeciwu	□ Wstrzymuję się	□ Według uznania pełnomocnika
Liczba	Liczba	Liczba	Liczba
akcji:____	akcji:____	akcji:____	akcji:____
□ Dalsze/inne instrukcje:

Punkt 8 porządku obrad – Podjęcie uchwał w sprawie udzielenia absolutorium
Członkom Rady Nadzorczej 4MASS S.A. z wykonania obowiązków w roku 2021
□ Za	□ Przeciw □ Zgłoszenie sprzeciwu	□ Wstrzymuję się	□ Według uznania pełnomocnika
Liczba	Liczba	Liczba	Liczba
akcji:____	akcji:____	akcji:____	akcji:____
□ Dalsze/inne instrukcje:

Punkt 9 porządku obrad – Podjęcie uchwały w sprawie udzielenia absolutorium
Członkom Zarządu 4MASS S.A. z wykonania obowiązków w roku 2021
□ Za	□ Przeciw □ Zgłoszenie sprzeciwu	□ Wstrzymuję się	□ Według uznania pełnomocnika
Liczba akcji:____	Liczba akcji:____	Liczba akcji:____	Liczba akcji:____
□ Dalsze/inne instrukcje: porządku obrad – Podjęcie uchwał w sprawie zmian Statutu 4MASS S.A.
Punkt 10
□ Za	□ Przeciw □ Zgłoszenie sprzeciwu	□ Wstrzymuję się	□ Według uznania pełnomocnika
Liczba akcji:____	Liczba akcji:____	Liczba akcji:____	Liczba akcji:____
□ Dalsze/inne instrukcje:
Punkt 11	porządku obrad – Podjęcie uchwały w sprawie wyrażenia zgody na
	nieodpłatne nabycie akcji własnych w celu ich umorzenia
□ Za	□ Przeciw □ Zgłoszenie sprzeciwu	□ Wstrzymuję się	□ Według uznania pełnomocnika
Liczba	Liczba	Liczba	Liczba
akcji:____	akcji:____	akcji:____	akcji:____
□ Dalsze/inne instrukcje:
Punkt 12 porządku obrad – Podjęcie uchwały w sprawie umorzenia akcji własnych, obniżenia kapitału zakładowego i zmiany Statutu 4MASS S.A.
□ Za	□ Przeciw □ Zgłoszenie sprzeciwu	□ Wstrzymuję się	□ Według uznania pełnomocnika

Liczba	Liczba	Liczba	Liczba
akcji:____	akcji:____	akcji:____	akcji:____
□ Dalsze/inne instrukcje:
Punkt 13	porządku obrad – Podjęcie uchwał w sprawie scalenia akcji Spółki, zmiany
Statutu 4MASS S.A. oraz upoważnienia Zarządu
□ Za	□ Przeciw	□ Wstrzymuję się	□ Według uznania
	□ Zgłoszenie		pełnomocnika
	sprzeciwu
Liczba	Liczba	Liczba	Liczba
akcji:____	akcji:____	akcji:____	akcji:____
□ Dalsze/inne instrukcje:
Punkt 14 porządku	obrad – Podjęcie		uchwały w sprawie emisji warrantów
subskrypcyjnych, warunkowego podwyższenia kapitału zakładowego, wyłączenia
	prawa poboru oraz zmiany Statutu 4MASS S.A.
□ Za	□ Przeciw	□ Wstrzymuję się	□ Według uznania
	□ Zgłoszenie		pełnomocnika
	sprzeciwu
Liczba	Liczba	Liczba	Liczba
akcji:____	akcji:____	akcji:____	akcji:____
□ Dalsze/inne instrukcje:

V. PROJEKTY UCHWAŁ NA ZWYCZJNE WALNE ZGROMADZENIE ZNAJDUJĄ SIĘ W ODRĘBNYM DOKUMENCIE OPUBLIKOWANYM WRAZ Z OGŁOSZENIEM O ZWOŁANIU ZWYCZAJNEGO WALNEGO ZGROMADZENIA