4Mass S.A. — Proxy Solicitation & Information Statement 2021

Nov 10, 2021

____________________________

imię i nazwisko /firma adres nr ewidencyjny PESEL 00000000000 / KRS 0000000000

P E Ł N O M O C N I C T W O

Ja, niżej podpisany/a [] zamieszkały/a w [] przy ul. [] (kod pocztowy: []), posiadający/a numer PESEL: [], legitymujący/a się dowodem osobistym serii [] numer [], ważnym do [] niniejszym ustanawiam:

Działając w imieniu [] z siedzibą w [] przy ul. [] , ([]-[] [] ), wpisanej do Rejestru Przedsiębiorców Krajowego Rejestru Sądowego, której akta rejestrowe znajdują się w Sądzie Rejonowym w [] , [] Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem KRS: [] , NIP: [] , REGON: [] , kapitał zakładowy: [] zł (w pełni opłacony), niniejszym ustanawiam

_______________________________ numer PESEL: ____________, dowód osobisty serii ________ numer _____________, ważnym do___________________________ ("Pełnomocnik")

moim pełnomocnikiem do:

• 1. udziału w moim imieniu w Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu spółki 4mass S.A. z siedzibą w Warszawie, ul. Zygmunta Vogla 2a, dla której akta rejestrowe prowadzi Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy w Warszawie, XIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego, zarejestrowanej pod numerem KRS: 0000699821 (dalej zwana "Spółką"), które to odbędzie się w dniu 8 grudnia o godzinie 11:00, w lokalu Kancelarii Notarialnej Sylwia Celegrat, Ewelina Stygar-Jarosińska s.c. z siedzibą w Warszawie (kod pocztowy: 00-491) przy ul. Marii Konopnickiej 5 lok. 10. (dalej "Zgromadzenie"),
• 1. wykonywania w moim imieniu na powyższym Zgromadzeniu Spółki prawa głosu ze wszystkich posiadanych przeze mnie akcji Spółki, w zakresie głosowania nad uchwałami będącymi przedmiotem obrad tego Zgromadzenia, na warunkach według uznania Pełnomocnika, w szczególności, ale nie wyłącznie podejmowania uchwał w następujących sprawach:
  2. a) w sprawie wyboru Przewodniczącego Nadzwyczajnego Walnego Zgromadzenia;
  3. b) w sprawie przyjęcia porządku obrad Nadzwyczajnego Walnego Zgromadzenia;
  4. c) w sprawie zmian Statutu Spółki;
  5. d) w sprawie w sprawie zatwierdzenia powołania Członka Rady Nadzorczej w drodze kooptacji;
  6. e) w sprawie powołania Członka Rady Nadzorczej.

a także podejmowania wszelkich czynności niezbędnych do realizacji czynności objętych ww. porządkiem obrad.

Ponadto oświadczam, że:

• 1) stosownie do treści art. 108 Kodeksu cywilnego, Pełnomocnik może być drugą stroną czynności dokonywanych w imieniu i na rzecz Mocodawcy oraz może reprezentować pozostałe strony tej czynności, w tym może reprezentować także innych wspólników Spółki przy podejmowaniu czynności, o których mowa w punktach powyżej;
• 2) Pełnomocnik nie jest członkiem Zarządu ani pracownikiem Spółki;
• 3) Niniejsze pełnomocnictwo jest ważne do dnia 8 grudnia 2021r.

Formularz pozwalający na wykonywanie prawa głosu przez pełnomocnika (formularz nie zastępuje dokumentu pełnomocnictwa)

I. INFORMACJE OGÓLNE

Niniejszy formularz został przygotowany zgodnie z postanowieniami art. 4023 § 1 pkt 5 i § 3 k.s.h. w celu umożliwienia wykonywania prawa głosu przez pełnomocnika na Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu spółki 4MASS z siedzibą w Warszawie (dalej zwanej "Spółką") zwołanym na dzień 8 grudnia 2021 roku.

Stosowanie niniejszego formularza nie jest obowiązkiem akcjonariusza i nie stanowi warunku oddania głosu przez pełnomocnika. Niniejszym formularz nie zastępuje dokumentu pełnomocnictwa.

II. DANE MOCODAWCY(AKCJONARIUSZA)

Imię i nazwisko/firma: ………………………………………………………………………………
Adres: ………………………………………………………………………………………………
Numer i seria dowodu osobistego/paszportu/numer KRS: ………………………………………………………………………………………………………
PESEL: ……………………………………………………………………………………………
NIP: ………………………………………………………………………………………………….

III. DANE PEŁNOMOCNIKA

Imię i nazwisko/firma: …………………….………………………………………………………
Adres: ……………………………………………………………………………………………
Numer i seria dowodu osobistego/paszportu/numer KRS: ………………………………………………………………………………………………………
PESEL: ……………………………………………………………………………………………
NIP: ………………………………………………………………………………………………….

IV. INSTRUKCJA DLA PEŁNOMOCNIKA

Zamieszczone poniżej tabele umożliwiające wskazanie instrukcji dla pełnomocnika odwołują się do projektów uchwał umieszczonych w punkcie V poniżej. Zarząd Spółki zwraca uwagę, że projekty te mogą różnić się od projektów uchwał poddanych pod głosowanie bezpośrednio na Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Spółki i zaleca poinstruowanie pełnomocnika o sposobie postępowania w takim przypadku.

Mocodawca wydaje instrukcję poprzez wstawienie znaku "X" w odpowiedniej rubryce. W przypadku chęci udzielenia innych lub dalszych instrukcji Mocodawca powinien wypełnić rubrykę "Dalsze/inne instrukcje" określając w niej sposób wykonywania prawa głosu przez pełnomocnika.

W przypadku, gdy Mocodawca podejmie decyzję o głosowaniu odmiennie z posiadanych akcji proszony jest o wskazanie w odpowiedniej rubryce liczby akcji, z których pełnomocnik ma głosować "za", "przeciw" lub ma "wstrzymać się od głosu". W braku wskazania liczby akcji uznaje się, że pełnomocnik upoważniony jest do głosowania we wskazany sposób z wszystkich akcji posiadanych przez akcjonariusza.

V. PROJEKTY UCHWAŁ UMIESZCZONE W PORZĄDKU OBRAD NADZWYCZAJNEGO WALNEGO ZGROMADZENIA

Treść projektów uchwał, do których odnoszą się poniższe punkty porządku obrad została umieszczona w osobnym dokumencie.

Punkt 2 porządku obrad - Podjęcie uchwały w sprawie wyboru Przewodniczącego
Nadzwyczajnego Walnego Zgromadzenia
□ Za	□ Przeciw	□ Wstrzymuję się	□ Według uznania
	□ Zgłoszenie		pełnomocnika
	sprzeciwu
Liczba akcji:____	Liczba akcji:____	Liczba akcji:____	Liczba akcji:____
□ Dalsze/inne instrukcje:
Punkt 3 porządku obrad - Podjęcie uchwały w sprawie przyjęcia porządku obrad
Nadzwyczajnego Walnego Zgromadzenia
□ Za	□ Przeciw	□ Wstrzymuję się	□ Według uznania
	□ Zgłoszenie		pełnomocnika
	sprzeciwu
Liczba akcji:____	Liczba akcji:____	Liczba akcji:____	Liczba akcji:____
□ Dalsze/inne instrukcje:
Punkt 4	porządku obrad – Podjęcie uchwały w sprawie zmian Statutu Spółki
□ Za	□ Przeciw	□ Wstrzymuję się	□ Według uznania pełnomocnika

	□ Zgłoszenie
	sprzeciwu
Liczba		Liczba	Liczba
akcji:____	Liczba	akcji:____	akcji:____
	akcji:____
□ Dalsze/inne instrukcje:
Punkt 5	porządku obrad – Podjęcie uchwały w sprawie w sprawie powołania Członka
Rady Nadzorczej
□ Za	□ Przeciw	□ Wstrzymuję się	□ Według uznania
	□ Zgłoszenie		pełnomocnika
	sprzeciwu
Liczba	Liczba	Liczba	Liczba
akcji:____	akcji:____	akcji:____	akcji:____
□ Dalsze/inne instrukcje:
Punkt 6	porządku obrad – Podjęcie uchwały w sprawie powołania Członka Rady
Nadzorczej
□ Za	□ Przeciw	□ Wstrzymuję się	□ Według uznania
	□ Zgłoszenie		pełnomocnika
	sprzeciwu
Liczba	Liczba	Liczba	Liczba
akcji:____	akcji:____	akcji:____	akcji:____
□ Dalsze/inne instrukcje: