4Mass S.A. — Proxy Solicitation & Information Statement 2016

Aug 3, 2016

FORMULARZ DO WYKONYWANIA PRAWA GŁOSU PRZEZ PEŁNOMOCNIKA*

Niniejszy formularz dotyczy wykonywania prawa głosu przez pełnomocnika na Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Akcjonariuszy spółki ARCUS S.A. z siedzibą w Warszawie, przy ul. Kolejowej 5/7 ("Spółka"), zwołanym na dzień 31 sierpnia 2016 roku, na godz. 11:00, w lokalu Spółki pod powyższym adresem ("NWZA"), z porządkiem obrad zamieszczonym w ogłoszeniu o zwołaniu tego Walnego Zgromadzenia, opublikowanym przez Spółkę w dniu 29 lipca 2016 roku w raporcie bieżącym nr 15/2016 oraz na stronie internetowej www.arcus.pl.

I. DANE AKCJONARIUSZA:

_______
(imię i nazwisko/nazwa akcjonariusza)

adres:__________________________

PESEL/REGON/KRS:____________

II. DANE PEŁNOMOCNIKA:

________________________________ (imię i nazwisko albo nazwa/firma Pełnomocnika)

adres:____________________________

PESEL/REGON/KRS:___
---------------------------------	--

III. LICZBA NALEŻĄCYCH DO AKCJONARIUSZA AKCJI SPÓŁKI, Z KTÓRYCH PEŁNOMOCNIK MOŻE WYKONYWAĆ PRAWO GŁOSU NA NWZA:

_________________________ akcji zwykłych na okaziciela Spółki (o wartości nominalnej 10 gr każda)

Ja niżej podpisany, jako Akcjonariusz Spółki uprawniony z powyżej wskazanej liczby akcji Spółki oświadczam, że głosuję na NWZA z tych akcji przez powyżej wskazanego Pełnomocnika, i w związku z tym w niniejszym formularzu udzielam temu Pełnomocnikowi poniższych instrukcji do głosowania w sprawie każdej z uchwał przewidzianych do podjęcia przez NWZA.

___,___ 2016		r.
miejscowość)	(data)

____________________________________

( podpis Akcjonariusza)

____________________________________________________________________________

^* W przypadku obsługi przeprowadzania głosowań podczas NWZA przy zastosowaniu systemu elektronicznego liczenia głosów, niniejszy formularz nie ma zastosowania do wykonywania prawa głosu przez Pełnomocnika, lecz stanowi jedynie potwierdzenie udzielenia przez Akcjonariusza Pełnomocnikowi instrukcji do głosowania na NWZA.

IV. ODDANIE GŁOSU/INSTRUKCJA GŁOSOWANIA W ODNIESIENIU DO NASTEPUJĄCYCH UCHWAŁ:

Do pkt 2 porządku obrad:

Uchwała Nadzwyczajnego Walnego Zgromadzenia Akcjonariuszy Spółki pod firmą ARCUS Spółka Akcyjna z siedzibą w Warszawie z dnia 31 sierpnia 2016 roku

w sprawie wyboru Przewodniczącego Nadzwyczajnego Walnego Zgromadzenia Akcjonariuszy

Nadzwyczajne Walne Zgromadzenie Akcjonariuszy Spółki ARCUS S.A., postanawia powołać ____________ na Przewodniczącego Nadzwyczajnego Walnego Zgromadzenia Akcjonariuszy Spółki.

	sprzeciwu		Pełnomocnika
Liczba akcji:	Liczba akcji:	Liczba akcji:	Liczba akcji:
(w przypadku zgłoszenia innych projektów uchwał niż w brzmieniu proponowanym przez zarząd):

Do pkt 4 porządku obrad:

Uchwała

Nadzwyczajnego Walnego Zgromadzenia Akcjonariuszy Spółki pod firmą ARCUS Spółka Akcyjna z siedzibą w Warszawie z dnia 31 sierpnia 2016 roku

w sprawie przyjęcia porządku obrad

Nadzwyczajne Walne Zgromadzenie Akcjonariuszy Spółki ARCUS S.A. postanawia przyjąć porządek obrad Nadzwyczajnego Walnego Zgromadzenia Akcjonariuszy Spółki w brzmieniu zgodnym z porządkiem obrad, który został zamieszczony w ogłoszeniu o zwołaniu tego Walnego Zgromadzenia, opublikowanym przez Spółkę w dniu 29 lipca 2016 roku w raporcie bieżącym nr 15/2016 oraz na stronie internetowej www.arcus.pl.

			uznania Pełnomocnika
	sprzeciwu
Liczba akcji:	Liczba akcji:	Liczba akcji:	Liczba akcji:

(w przypadku zgłoszenia innych projektów uchwał niż w brzmieniu proponowanym
przez zarząd):

Uchwała Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia Akcjonariuszy Spółki pod firmą ARCUS Spółka Akcyjna z siedzibą w Warszawie z dnia 31 sierpnia 2016 roku w sprawie niepowołania Komisji Skrutacyjnej

Nadzwyczajne Walne Zgromadzenie Walne Zgromadzenie Akcjonariuszy Spółki ARCUS S.A., postanawia nie powoływać Komisji Skrutacyjnej:

1. …………………………………………………… 2.

Uzasadnienie dla rezygnacji z powołania Komisji Skrutacyjnej:

Spółka w ogłoszeniu o zwołaniu NWZA, rekomendowała obsługę NWZ przez System Elektronicznego Zliczania Głosów. Dostawca podpisał stosowną umowę. Przewodniczący NWZ będzie nadzorował prawidłowość świadczenia usługi oraz raporty z poszczególnych głosowań realizowanych za pomocą w/w systemu.

	sprzeciwu		Pełnomocnika
Liczba akcji:	Liczba akcji:	Liczba akcji:	Liczba akcji:
(w przypadku zgłoszenia innych projektów uchwał niż w brzmieniu proponowanym przez zarząd):

Do pkt 5 porządku obrad:

Uchwała Nadzwyczajnego Walnego Zgromadzenia Akcjonariuszy Spółki pod firmą ARCUS Spółka Akcyjna z siedzibą w Warszawie z dnia 31 sierpnia 2016 roku

w sprawie

powołania Członka Rady Nadzorczej do jej składu, w trakcie kadencji z zachowaniem przysługującego na tym stanowisku miesięcznego wynagrodzenia brutto, ustalonego Uchwałą nr 24 ZWZA z dnia 2 czerwca 2016 roku.

§ 1

Powołuje się do Rady Nadzorczej Panią /Pana ……………………………

§ 2

Uchwała wchodzi w życie z dniem jej podjęcia.

	sprzeciwu		Pełnomocnika
Liczba akcji:	Liczba akcji:	Liczba akcji:	Liczba akcji:
(w przypadku zgłoszenia innych projektów uchwał niż w brzmieniu proponowanym przez zarząd):