Retail Estates sa

AGM Information • Apr 22, 2024

Stemformulier buitengewone algemene vergadering van Retail Estates NV Voting form extraordinary general meeting of Retail Estates NV English translation for information purposes only

RETAIL ESTATES

Naamloze Vennootschap Openbare gereglementeerde vastgoedvennootschap naar Belgisch Recht Zetel: Industrielaan 6, B-1740 Ternat (België) Ondernemingsnummer: 0434.797.847 (RPR Brussel)

RETAIL ESTATES

Limited liability company Public regulated real estate company according to Belgian law Registered office: Industrielaan 6, B-1740 Ternat (Belgium) Company number: 0434.797.847 (RLE Brussels)

STEMMEN PER BRIEF VOOR DE BUITENGEWONE ALGEMENE VERGADERING VAN AANDEELHOUDERS VAN DONDERDAG 23 MEI 2024 OM 11.00 UUR ("BAV I") EN, INDIEN HET VEREISTE QUORUM NIET ZOU ZIJN BEREIKT OP BAV I, VOOR EEN TWEEDE BUITENGEWONE ALGEMENE VERGADERING VAN WOENSDAG 12 JUNI 2024 OM 11.00 UUR ("BAV II")

VOTING BY LETTER FOR THE EXTRAORDINARY GENERAL SHAREHOLDERS' MEETING OF THURSDAY 23 MAY 2024 AT 11 AM ("EGM I") AND, IN CASE THE REQUIRED QUORUM IS NOT MET AT EGM I, A SECOND EXTRAORDINARY GENERAL MEETING OF WEDNESDAY 12 JUNE 2024 AT 11 AM ("EGM II")

Dit behoorlijk ingevulde, gedateerde en ondertekende papieren stemformulier moet door de Vennootschap worden ontvangen ten laatste op vrijdag 17 mei 2024 op volgend adres: Retail Estates NV, ter attentie van Investor Relations, Industrielaan 6, 1740 Ternat of investorrelations@retailestates.com. Formulieren die te laat toekomen of die niet voldoen aan de vereiste formaliteiten zullen worden geweigerd.

Om een geldige stem per brief uit te brengen, dient u duidelijk de stemwijze of onthouding te vermelden voor elk agendapunt waar een voorstel tot besluit is voorzien.

This duly completed, dated and signed paper voting form must be received by the Company at the latest on Friday 17 May 2024 at the following address: Retail Estates NV, for the attention of Investor Relations, Industrielaan 6, 1740 Ternat or investorrelations@retailestates.com. Forms that are submitted too late or do not meet the required formalities will be refused.

In order to cast a valid vote by letter, your voting instruction or abstention should be clearly indicated for each item on the agenda that requires a decision.

Ondergetekende:

The undersigned:

Voor natuurlijke personen
For physical persons
	______________ [naam] [name],
	met woonplaats te / residing at ____________
	_______________ [adres] [address]
Voor rechtspersonen
For legal entities
	_______________ [naam] [name],
	______________ [rechtsvorm] [legal form],
	met zetel te / with registered office at___________
	_______________ [plaats] [place],
	ingeschreven in het rechtspersonenregister onder nummer / registered in the register of legal entities under
	number_____ [ondernemingsnummer en RPR] [company number and RLE], geldig
vertegenwoordigd door / duly represented by
	____________ [naam en functie] [name and capacity]
en / and	___________ [naam en functie] [name and
capacity]
	eigenaar van _______ [aantal] aandelen van de naamloze vennootschap RETAIL ESTATES, openbare
	gereglementeerde vastgoedvennootschap naar Belgisch recht, met zetel te 1740 Ternat (België), Industrielaan 6,
	ingeschreven in het rechtspersonenregister te Brussel onder nummer 0434.797.847 (RPR Brussel, Nederlandstalige
afdeling) ("Retail Estates" of de "Vennootschap").
	Owner of _______ [number] shares in the limited liability company RETAIL ESTATES, public regulated

real estate company under Belgian law, with registered office in 1740 Ternat (Belgium), Industrielaan 6, registered in the register of legal entities in Brussels under number 0434.797.847 (RLE Brussels, Dutch section) ("Retail Estates" or the "Company").

Oefent zijn recht uit om te stemmen m.b.t. de agendapunten van de buitengewone algemene vergadering van Retail Estates van donderdag 23 mei 2024 om 11.00 uur, bij Berquin notarissen, Boulevard Lloyd George 11, 1000 Brussel, en indien het aanwezigheidsquorum op de eerste buitengewone algemene vergadering niet wordt bereikt, op een tweede buitengewone algemene vergadering die zal worden gehouden op woensdag 12 juni 2024 om 11.00 uur op de zetel van de Vennootschap en stemt in de volgende zin:

Exercises its right to vote on the items on the agenda of the extraordinay general meeting of Retail Estates to be held on Thursday 23 May 2024 at 11 a.m. at Berquin notaries public, Boulevard Lloyd George 11, 1000 Brussels, and, in case the attendance quorum would not be met at the first extraordinary general meeting, at a second extraordinary general meeting that will be held on Wednesday 12 June 2024 at 11 a.m. at the registered office of the Company and casts its vote in the following sense:

De agenda van deze buitengewone algemene vergadering is gepubliceerd in het Belgisch Staatsblad, De Standaard en op de website www.retailestates.com.

The agenda for this extraordinary general shareholders' meeting is published in the Belgian Official Gazette, De Standaard and on the website www.retailestates.com.

******

Er zal slechts tot stemming van het agendapunt 2.b.(a) (ii) worden overgegaan, indien het agendapunt 2.b.(a) (i) dat hieraan voorafgaat niet wordt aanvaard. Indien u voornemens bent om voor het voorstel onder het agendapunt 2.b.(a) (i) te stemmen, is het aangewezen dat u voor het agendapunt 2.b.(a) (ii) dat hierop volgt, eveneens een voorstem uitbrengt. Indien u een voorstem uitbrengt voor het agendapunt 2.b.(a) (i) en voor het agendapunt 2.b.(a) (ii) geen stem uitbrengt, wordt u geacht om eveneens een voorstem te hebben uitgebracht voor het voorstel onder het agendapunt 2.b.(a) (ii).

Er zal slechts tot stemming van het agendapunt 2.b.(b) (ii) worden overgegaan, indien het agendapunt 2.b.(b) (i) dat hieraan voorafgaat niet wordt aanvaard. Indien u voornemens bent om voor het voorstel onder het agendapunt 2.b.(b) (i) te stemmen, is het aangewezen dat u voor het agendapunt 2.b.(b) (ii) dat hierop volgt, eveneens een voorstem uitbrengt. Indien u een voorstem uitbrengt voor het agendapunt 2.b.(b) (i) en voor het agendapunt 2.b.(b) (ii) geen stem uitbrengt, wordt u geacht om eveneens een voorstem te hebben uitgebracht voor het voorstel onder het agendapunt 2.b.(b) (ii).

Er zal slechts tot stemming van het agendapunt 2.b.(c) (ii) worden overgegaan, indien het agendapunt 2.b.(c) (i) dat hieraan voorafgaat niet wordt aanvaard. Indien u voornemens bent om voor het voorstel onder het agendapunt 2.b.(c) (i) te stemmen, is het aangewezen dat u voor het agendapunt 2.b.(c) (ii) dat hierop volgt, eveneens een voorstem uitbrengt. Indien u een voorstem uitbrengt voor het agendapunt 2.b.(c) (i) en voor het agendapunt 2.b.(c) (ii) geen stem uitbrengt, wordt u geacht om eveneens een voorstem te hebben uitgebracht voor het voorstel onder het agendapunt 2.b.(c) (ii).

Er zal slechts tot stemming van het agendapunt 2.b.(d) (ii), respectievelijk (iii), respectievelijk (iv) worden overgegaan, indien het agendapunt 2.b.(d) (i), respectievelijk (ii), respectievelijk (iii) dat hieraan voorafgaat niet wordt aanvaard. Indien u voornemens bent om voor het voorstel onder het agendapunt 2.b.(d) (i), respectievelijk (ii), respectievelijk (iii) te stemmen, is het aangewezen dat u voor het agendapunt 2.b.(d) (ii), respectievelijk (iii), respectievelijk (iv) dat

hierop volgt, eveneens een voorstem uitbrengt. Indien u een voorstem uitbrengt voor het agendapunt 2.b.(d) (i), respectievelijk (ii), respectievelijk (iii) en voor het agendapunt 2.b.(d) (ii), respectievelijk (iii), respectievelijk (iv) geen stem uitbrengt, wordt u geacht om eveneens een voorstem te hebben uitgebracht voor het voorstel onder het agendapunt 2.b.(d) (ii), respectievelijk (iii), respectievelijk (iv).

Een stem voor agendapunten 1, 2 en/of 3 zal ook een stem inhouden voor de goedkeuring van de overeenkomstige statutenwijziging zoals aangeduid in agendapunten 1, 2 en/of 3.

The vote under agenda item 2.b (a) (ii) will only be taken if the preceding agenda item 2.b (a) (i) is not accepted. If you intend to vote in favour of the proposal under agenda item 2.b (a) (i), it is recommended that you also vote in favour of the following agenda item 2.b (a) (ii). If you vote in favour of agenda item 2.b (a) (i) and do not vote for agenda item 2.b (a) (ii), you will be deemed to have voted in favour of the proposal under agenda item 2.b (a) (ii).

The vote under agenda item 2.b (b) (ii) will only be taken if the preceding agenda item 2.b (b) (i) is not accepted. If you intend to vote in favour of the proposal under agenda item 2.b (b) (i), it is recommended that you also vote in favour of the following agenda item 2.b (b) (ii). If you vote in favour of agenda item 2.b (b) (i) and do not vote for agenda item 2.b (b) (ii), you will be deemed to have voted in favour of the proposal under agenda item 2.b (b) (ii).

The vote under agenda item 2.b (c) (ii) will only be taken if the preceding agenda item 2.b (c) (i) is not accepted. If you intend to vote in favour of the proposal under agenda item 2.b (c) (i), it is recommended that you also vote in favour of the following agenda item 2.b (c) (ii). If you vote in favour of agenda item 2.b (c) (i) and do not vote for agenda item 2.b (c) (ii), you will be deemed to have voted in favour of the proposal under agenda item 2.b (c) (ii).

The vote under agenda item 2.b (d) (ii), respectively (iii), respectively (iv) will only be taken if the preceding agenda item 2.b (d) (i), respectively (ii), respectively (iii) is not accepted. If you intend to vote in favour of the proposal under agenda item 2.b (d) (i), respectively (ii), respectively (iii), it is recommended that you also vote in favour of the following agenda item 2.b (d) (ii), respectively (iii), respectively (iv). If you vote in favour of agenda item 2.b (d) (i), respectively (ii), respectively (iii) and do not vote for agenda item 2.b (d) (ii), respectively (iii), respectively (iv) you will be deemed to have voted in favour of the proposal under agenda item 2.b (d) (ii), respectively (iii), respectively (iv).

A vote for agenda items 1, 2 and/of 3 shall also imply a vote for the corresponding amendment to the articles of association, as detailed in the agenda items 1, 2 and 3.

Gelieve de gemaakte keuze te omcirkelen: Please circle your choice:

Agendapunt
Agenda item
1.	Machtiging raad van bestuur tot verkrijging en inpandneming
	eigen effecten	ja	nee	onthouding
1.	Mandate to the board of directors regarding the acquisition and	yes	no	abstention
	pledge of own securities
2.	Machtiging raad van bestuur tot gebruik van het toegestane kapitaal

2. Mandate to the board of directors regarding the use of the authorised capital
a. Kennisname en bespreking bijzonder verslag raad van bestuur op
grond van artikel 7:199, lid 2 van het Wetboek van vennootschappen
en verenigingen	Geen stemming vereist
a. Acknowledgment of and discussion on the special report of the	No vote required
board of directors drawn up in accordance with article 7:199, section

De raad van bestuur nodigt u uit om de hernieuwing en (desgevallend, gedeeltelijke) vervanging van de machtiging door middel van aparte stemming goed te keuren, waarbij voor ieder sub-agendapunt a) tot en met d) slechts tot stemming over onderdeel ii), onderdeel iii), respectievelijk onderdeel iv), zal worden overgegaan indien onderdeel i), onderdeel ii), respectievelijk onderdeel iii), niet wordt goedgekeurd.

The board of directors invites you to approve the renewal and (if necessary, the partial) replacement of the mandate by a separate vote, whereby for every sub agenda item a) to (and including) d) there will only be proceeded to the vote on section ii), section iii), respectively iv) if section i), section ii), respectively section iii) is not accepted..

b. Hernieuwing en vervanging machtiging raad van bestuur tot gebruik van het toegestane kapitaal

2 of the Belgian Companies and Associations Code

b. Renewal and replacement of the mandate to the board of directors regarding the use of the authorised capital

a)	voor publieke kapitaalverhogingen bij wijze van inbreng in geld waarbij wordt voorzien in de mogelijkheid
	tot de uitoefening van het wettelijk voorkeurrecht of van het onherleidbaar toewijzingsrecht door de
	aandeelhouders van de Vennootschap

a) for public capital increases realised by a contribution in cash with the option to exercise the preferential right or irreducible allocation right by the shareholders of the Company

i) i)		in hoofdorde, 50% van het bedrag van het kapitaal op datum van de buitengewone algemene vergadering die overgaat tot goedkeuring van de machtiging, principally, 50% of the amount of the capital on the date of the adoption of the mandate by the extraordinary general meeting,	ja yes	nee no	onthouding abstention
ii) ii)		indien de buitengewone vergadering het voorstel onder i) niet goedkeurt, 20% van het bedrag van het kapitaal op datum van de buitengewone algemene vergadering die overgaat tot goedkeuring van de machtiging, if the extraordinary general meeting does not approve the proposal onder i), 20% of the amount of the capital on the date of the adoption of the mandate by the extraordinary general meeting,	ja yes	nee no	onthouding abstention
	b)	voor kapitaalverhogingen in het kader van de uitkering van een keuzedividend
i) i)	b)	for capital increases within the context of paying an optional dividend in hoofdorde, 50% van het bedrag van het kapitaal op datum van de buitengewone algemene vergadering die overgaat tot goedkeuring van de machtiging, principally, 50% of the amount of the capital on the date of the adoption of the mandate by the extraordinary general meeting,	ja yes	nee no	onthouding abstention

ii)	indien de buitengewone algemene vergadering het voorstel
	onder i) niet goedkeurt, 20% van het bedrag van het kapitaal
	op datum van de buitengewone algemene vergadering die
	overgaat tot goedkeuring van de machtiging,	ja	nee	onthouding
ii)	if the extraordinary general meeting does not approve the	yes	no	abstention
	proposal under i), 20% of the amount of the capital on the date
	of the adoption of the mandate by the extraordinary general
	meeting,

c) voor kapitaalverhogingen bij wijze van inbreng in geld waarbij niet wordt voorzien in de mogelijkheid tot de uitoefening van het wettelijk voorkeurrecht of van het onherleidbaar toewijzingsrecht door de aandeelhouders van de Vennootschap, met dien verstande dat de raad van bestuur het kapitaal overeenkomstig dit punt c) enkel zal kunnen verhogen voor zover en in de mate waarin het gecumuleerde bedrag van de kapitaalverhogingen die overeenkomstig dit punt c) zijn uitgevoerd over een periode van twaalf maanden, niet meer dan 10% bedraagt van het bedrag van het kapitaal op het ogenblik van de beslissing tot kapitaalverhoging,

c) for capital increases by a contribution in cash without the option for the shareholders of the Company to exercise their preferential right or irreducible allocation right, with the understanding that the board of directors will only be able to increase the capital in accordance with this section c) if and to the extent the total amount of the capital increases realised in accordance with this section c) over a period of twelve months will not exceed 10% of the amount of the capital on the moment of the resolution to increase the capital,

i) i)		in hoofdorde, 10% van het bedrag van het kapitaal op het ogenblik van de beslissing tot dergelijke kapitaalverhoging, principally, 10% of the amount of the capital on the date of the decision to increase the capital,	ja yes	nee no	onthouding abstention
ii) ii)		indien de buitengewone vergadering het voorstel onder i) niet goedkeurt, 10% van het bedrag van het kapitaal op datum van de buitengewone algemene vergadering die overgaat tot goedkeuring van de machtiging, if the extraordinary general meeting does not approve the proposal under i), 10% of the amount of the capital on the date of the adoption of the mandate by the extraordinary general meeting,	ja yes	nee no	onthouding abstention
	d) d)	voor alle andere vormen van kapitaalverhoging, for capital increases in any other form,
i) i)		in hoofdorde, 50% van het bedrag van het kapitaal op datum van de buitengewone algemene vergadering die overgaat tot goedkeuring van de machtiging, principally, 50% of the amount of the capital on the date of the adoption of the mandate by the extraordinary general meeting,	ja yes	nee no	onthouding abstention
ii)		indien de buitengewone algemene vergadering het voorstel onder i) niet goedkeurt, 20% van het bedrag van het kapitaal	ja yes	nee no	onthouding abstention

op datum van de buitengewone algemene vergadering die overgaat tot goedkeuring van de machtiging,
ii) if the extraordinary general meeting does not approve the proposal under i), 20% of the amount of the capital on the date of the adoption of the mandate by the extraordinary general
meeting,
iii) indien de buitengewone algemene vergadering het voorstel onder i) en ii) niet goedkeurt, 10% van het bedrag van het kapitaal op datum van de buitengewone vergadering die overgaat tot goedkeuring van de machtiging, met dien verstande dat deze nieuwe machtiging onder dit punt iii) pas in werking zal treden vanaf 7 juli 2027 en dat tot en met 6 juli 2027 de machtiging onder punt d) van artikel 6.2 van de statuten, goedgekeurd door de buitengewone algemene vergadering van 1 juni 2022, om het kapitaal te verhogen met een maximumbedrag van EUR 59.520.064,58 zal blijven gelden, iii) if the extraordinary general meeting does not approve the proposal under i) and ii), 10% of the amount of the capital on the date of the adoption of the mandate by the extraordinary general with the understanding that the new mandate under d), iii) shall only enter into force as of 7 July 2027 and that until (and including) 6 July 2027, the mandate under article 6.2, section d) of the articles of association, approved by the extraordinary general meeting of 1 June 2022, to increase the capital with a maximum amount of EUR 59.520.064,58	algemene ja yes meeting, shall remain	nee no	onthouding abstention
applicable
iv) indien de buitengewone algemene vergadering het voorstel onder d), i), d), ii) en d), iii) niet goedkeurt, 10% van het bedrag van het kaptiaal op datum van de buitengewone algemene vergadering die overgaat tot goedkeuring van de machtiging, iv) if the extraordinary general meeting does not approve the proposal under i), ii) and iii), 10% of the amount of the capital on the date of the adoption of the mandate by the extraordinary general meeting.
3. Machtiging raad van bestuur tot gebruik van het toegestane
kapitaal nadat de Vennootschap de mededeling van de Autoriteit voor Financiële Diensten en Markten heeft ontvangen dat haar kennis is gegeven van een openbaar overnamebod op de effecten van de Vennootschap. 3. Mandate to the board of directors to use the authorised capital	ja yes	nee no	onthouding abstention
following receipt by the Company of an announcement from the Financial

Services and Markets Authority (FSMA) that it has been informed of a
public takeover bid on the securities of the Company.
4. Volmachten
4. Proxies
Volmacht aan iedere notaris en/of medewerker van Berquin
Notarissen	ja	nee	onthouding
	yes	no	abstention
Proxy to each Notary and/or employee of Berquin Notarissen
Volmacht aan elke bestuurder van de Vennootschap, Runa Vander
Eeckt en Lynn Cornelis	ja	nee	onthouding
Proxy to each board member of the Company, Runa Vander Eeckt and	yes	no	abstention
Lynn Cornelis

******

De stemming per brief dient schriftelijk te gebeuren door verzending naar Retail Estates NV, ter attentie van Investor Relations, Industrielaan 6, 1740 Ternat of naar investorrelations@retailestates.com. Formulieren die te laat toekomen of die niet voldoen aan de vereiste formaliteiten zullen worden geweigerd. De Vennootschap moet het formulier uiterlijk op vrijdag 17 mei 2024 ontvangen.

The vote by letter must take place in writing and must be sent to Retail Estates NV, for the attention of Investor Relations, Industrielaan 6, 1740 Ternat or to investorrelations@retailestates.com. Forms that are submitted too late or do not meet the formalities required shall be refused. The Company must receive the form no later than Friday 17 May 2024.

Zoals aangegeven in de oproeping voor de buitengewone algemene vergadering (en volgens de daarin aangegeven modaliteiten), kunnen aandeelhouders die alleen of gezamenlijk 3% van het kapitaal van de Vennootschap bezitten, punten op de agenda van de buitengewone algemene vergadering plaatsen en voorstellen van besluit (met betrekking tot op de agenda opgenomen of daarin op te nemen te behandelen onderwerpen) indienen tot uiterlijk woensdag 1 mei 2024 (artikel 7:130 WVV). De te behandelen onderwerpen en de bijhorende voorstellen tot besluit die in voorkomend geval aan de agenda zouden worden toegevoegd, zullen worden bekendgemaakt overeenkomstig de modaliteiten van het Wetboek van Vennootschappen en Verenigingen (zoals aangegeven in de oproeping).

As indicated in the notice for the extraordinary general meeting (and according to the indicated procedures), shareholders who individually or collectively possess at least 3% of the capital of the Company, can have items added to the agenda of the extraordinary general meeting and submit resolution proposals (concerning subjects included or to be included in the agenda) ultimately by Wednesday 1 May 2024 (article 7:130 of the Belgian Companies and Associations Code). Notice of the items for discussion and accompanying proposals for resolution that are added to the agenda, where applicable, will be published in accordance with the provisions of the Belgian Companies and Associations Code (as indicated in the notice).

Indien de Vennootschap verzoeken tot aanvulling van de agenda en/of voorstellen tot besluit zou ontvangen, zal ze, ten laatste op woensdag 8 mei 2024, een aangepast stemformulier publiceren. Stemformulieren die de Vennootschap

ontvangen heeft vóór de bekendmaking van de gewijzigde agenda, blijven geldig voor de reeds in de agenda opgenomen onderwerpen. Overminderd hetgeen voorafgaat, zullen de stemmen die werden uitgebracht op dit formulier met betrekking tot de punten die zijn opgenomen in de agenda waarvoor nieuwe voorstellen tot besluit zijn ingediend, nietig zijn.

If the Company receives any requests to add items to the agenda and/or proposals for resolution, it will publish a revised voting form no later than on Wednesday 8 May 2024. Any voting forms received by the Company prior to the publication of the revised agenda continue to apply for the items already included in the agenda. Notwithstanding the foregoing, the votes cast on this form with respect to the items included in the agenda for which new proposed resolutions have been submitted, will be null and void.

Indien de buitengewone algemene vergadering niet geldig zou kunnen beraadslagen of indien zij om welke reden dan ook zou worden verdaagd, dan blijft dit formulier om per brief te stemmen geldig voor elke volgende vergadering met dezelfde agenda. Dit geldt evenwel enkel voor zover de ondergetekende te gepasten tijde heeft voldaan aan de formaliteiten die moeten worden vervuld om deel te nemen en te stemmen op de volgende vergaderingen.

If the extraordinary general meeting would be unable to validly deliberate or if it is adjourned for any reason whatsoever, this form for vote by correspondence remains valid for each subsequent meeting with the same agenda. However, this only applies in so far as the undersigned has complied in due time with the required participation and voting formalities for subsequent meetings.

In dat kader wordt verduidelijkt dat dit stemformulier bijgevolg ook geldt voor de tweede buitengewone algemene vergadering die op woensdag 12 juni 2024 wordt gehouden, met dezelfde agenda, om 11.00 uur in de hypothese dat op de buitengewone algemene vergadering van donderdag 23 mei 2024 het vereiste aanwezigheidsquorum niet wordt behaald, en op voorwaarde dat de vereiste formaliteiten om deel te nemen en te stemmen tijdig worden vervuld.

In that context, it is specified that this voting form is therefore also valid for the second extraordinary general meeting to be held on Wednesday 12 June 2024, with the same agenda, at 11 a.m., in the event that the required attendance quorum is not reached at the extraordinary general meeting of Thursday 23 May 2024, and provided that the required formalities to participate and vote are fulfilled in time.

Aandeelhouders die stemmen door dit stemformulier terug te sturen, kunnen voor het aantal hierboven vermelde aandelen niet meer persoonlijk of bij volmacht stemmen op de buitengewone algemene vergadering.

Shareholders who vote by duly returning this voting form can no longer vote in person or by proxy at the extraordinary general meeting for the number of shares mentioned above.

__________________________ [datum] [date]

[handtekening laten voorafgaan door de woorden "goed voor volmacht"] [have the signature be preceded by the words "good for proxy"]

_______________________ [handtekening] _______________________ [handtekening]

[signature] [signature]

Naam/Name: Naam/Name:

Functie/Capacity: Functie/Capacity:

Indien de ondertekening gebeurt namens een rechtspersoon, gelieve dan de voor- en achternaam en de functie van de natuurlijke perso(o)n(en) te vermelden en de statuten en andere documentatie te bezorgen waaruit de vertegenwoordigingsbevoegdheid blijkt.

If the signing occurs on behalf of a legal person, please state the first and last name and the capacity of the natural person(s) and provide the articles of association and other documentation that evidence representative authority.

Gelieve hieronder uw contactgegevens in te vullen waarop wij u kunnen contacteren in geval van vragen of onduidelijkheden:

Please enter your contact details below where we can contact you in case of questions or uncertainties:

e-mail / email: ____________________________ telefoonnummer/phone number: ____________________________